A 型行为与冠心病相关研究进展

2014-01-23司晓晨

中西医结合心脑血管病杂志 2014年2期

周臻，司晓晨

A 型行为（TAB）是一种行为－情感综合征。它包括：行为的倾向性，如雄心勃勃、攻击性、竞争性和缺乏耐心，特定的行为外显，如肌紧张、警戒、快速而强有力的语调和行为速度加快，以及相应的情感反应，如易激惹、敌意、容易发怒，把缺乏上述特点的行为特征模式叫做B 型行为。A 型行为作为冠心病的独立危险因素之一，在发病过程中极易产生焦虑、抑郁等负性情绪而加重病情［1］。冠心病属于中医“胸痹”范畴，其病因之一就是情志失节。

1 A 型行为与冠心病的西医认识

1.1 A 型行为和冠心病关系 A 型行为模式作为与冠心病相关的人格因素早在20 世纪50 年代中期被美国学者Friedman和Rosenman提出后，经过多年论证，1978年美国心肺和血液研究所确认，A 型行为是引起冠心病的独立危险因素之一。康纳斯－鹿特丹协作组对3 365人进行了10年随访，发现在欧洲，具有A 型行为冠心病病人中，发生心绞痛以及致命性心脏并发症的几率是B型行为的冠心病病人的2倍。国内高甬东［2］调查显示A 型性格与冠心病事件的发生密切相关。孙景芝等［3］对126例冠心病病人与对照组的观察结果显示随A 型行为评分等级升高，A 型行为的性格特征越明显，冠状动脉病变程度也越严重（P＜0.05）。具有A 型行为特征的病人在冠状动脉重度狭窄组明显高于冠状动脉轻度狭窄组（P＜0.05）。但是随着研究手段和方法的改进，后续的研究已相继推翻了原来的观点，对一系列前瞻性研究的Meta分析结果认为A 型行为模式总体与冠心病不相关［4］。由于没有充分的证据说明A 型行为的人群易罹患冠心病，所以更倾向于认为A 型行为的某些特质或是部分特质的复合影响了冠心病的发展。吴学勤等［5］采用随机抽样的方法，使用PSAC IV 行为评定量表对252例冠心病病人和102名健康者进行问卷调查，结果显示A 型行为时间匆忙感、时间紧迫感、活动速度等因子与冠心病有关，而争强好胜、成就感、竞争意识、暴躁、敌意等因子与冠心病无关。虽然在20世纪90年代期间的一些研究已证实了敌意是A 型行为易患心血管疾病的最有力的预测因素，但是鉴于一些研究的不一致结论，究其原因是此类研究中大规模的前瞻性群组研究不多。Yoichi Chida等对1983年—2008年期间的前瞻性系列研究进行系统回顾和Meta分析后得出结论：无论在健康人群或已有基础心脏病人群中，愤怒和敌意与冠心病事件明显相关并增加患病的风险，原因可能是愤怒和敌意容易导致吸烟、不良饮食、缺乏运动、治疗依从性下降等行为增加，以及一些尚未预测的因素如自主神经的调节、炎性因子凝血因子的改变等，对此需要更进一步的研究［6］。回顾A 型行为与冠心病关系的研究历史，不难看出关于A 型行为与冠心病是否相关的观点经历了一个由肯定支持到否定怀疑的过程，就目前状况而言，支持性与否定性的研究仍在同时出现，不同研究者在这一问题上存在相当大的争论。

1.2 A 型行为与冠心病的主要发病机制 A 型行为这种长期的心理社会应激，会引起人体脂类代谢紊乱、血液流变学的改变，并对心脏自主神经活动有直接影响，目前的基因关联研究、炎症机制也是近来发病机制的研究热点。黄荣根［7］通过调查发现长期的心理社会应激过度，儿茶酚胺浓度升高，兴奋A 肾上腺素能受体，降低肝脂肪酶活性，刺激极低密度脂蛋白（VLDL）合成和分泌，促进胆固醇（TC）合成，引起脂类代谢紊乱。于宝成等［8］通过研究发现A 型行为组病人全血低切黏度、红细胞比容、血浆黏度、红细胞聚集指数及血浆纤维蛋白原显著高于非A型行为组及对照组（P＜0.05）。可见A 型行为的人神经内分泌系统、血小板功能及其他的凝血环节较非A 型人活跃。朱金富等［9］报道，冠心病病人中不同行为类型伴随着组织型纤溶酶原激活物（t－PA）与纤溶酶原激活物抑制剂－1（PAI－1）活性的改变，这种改变随A 型行为分数的增加，血浆PAI－1 水平及活性升高，t－PA 活性下降，导致凝血功能亢进，纤溶功能下降，血液处于高凝状态，促进血栓形成和发展，从而导致并加重冠心病。刘韬等［10］通过研究健康男性中A 型行为模式对心脏自主神经活动的影响，发现情绪应激对心脏自主神经活动的影响是直接而显著的，交感神经功能的相对兴奋及迷走神经功能的相对抑制，交感－迷走神经的不平衡性增加，并且表现为冠心病病理状态下相似的变化特征。A 型行为的基因关联研究结果显示，5－羟色胺转运体多态性在男性中发生率明显高于女性，还发现5－羟色胺转运体多态性与人格愤怒维度得分显著相关。最近的一项关于NRG1基因单核苷酸多态（SNP8NRG221533）与A 型行为关系的研究证实，NRG1基因单核苷酸多态性与A 型行为显著相关，NRG1基因变异能够预测A 型行为［11］。宁淑娥［12］研究发现A 型行为者无论是非应激还是应激状态下，通过体内较高的儿茶酚胺水平介导而使外周血单核细胞TLR4／NF－κB／促炎因子信号通路持续处于激活状态的；急性冠脉综合征的严重程度与A 型行为者交感神经活化诱导的单核细胞TLR4／NF－κB／促炎因子信号通路激活程度相关。

2 A 型行为与胸痹（冠心病）的中医认识

胸痹的论述与现代医学冠心病相关。情志分属五脏，但皆由心而发，而外伤情志刺激，先由心受。《灵枢·口问篇》曰：“心者，五脏六腑之主也……故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。陈无择所著《三因极一病证方论》将喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志活动明确为“七情”，强调内因“皆脏气不平，喜怒忧郁”所致，认为三大致病因素之一的七情在胸痹心痛发生发展中起着重要的作用。《内经博议》里论述为“凡七情过用，则亦能伤脏器为痹，不必三气入舍于其合也……忧思过用，则痹聚在心”。“或焦思劳心，心气受伤，或心火妄动，心血亏损，而心痹之症作矣”。《太平圣惠方》云：“夫思虑烦多则损心，心虚故邪乘之”。七情由五脏所主，然由心神统领，正如《沈氏尊生书》所说：“七情之伤，虽分五脏，而必归于本心”。正如《杂病源流犀烛·心病源流》言：“总之七情之由作心痛”。以上论述都说明了七情内伤或情志异常可导致机体气血失和，脏腑功能紊乱，尤其与心病密切相关，是导致冠心病（胸痹、心痛）发生的重要因素之一。近代相关研究又表明，五脏之病变与冠心病有密切关系。如方显明［13］就论述了五脏虚损与冠心病的发生发展有密切关系。王晓才等［14］的研究也表明，心虚证、肝虚证、肾虚证的病人更易于患冠心病。何庆勇等［15］也提出冠心病的病变脏腑主要在心、肾，与肝密切相关，并且不同病程阶段病变脏腑侧重不同。可见情志异常可引起脏腑病变，脏腑病变亦与冠心病关系密切。在冠心病A 型行为病人中医辨证分型上，周仲瑛［16］认为A 型性格这类人群时间紧迫感强，易引起情志失节，损伤脾胃，运化失司，湿蕴不化；易躁易怒生热，日久生痰，故A 型行为多见热痰血瘀型。李宝山［17］通过对80例冠心病病人进行调查发现冠心病不同的行为类型在临床上表现的证型有明显差别，尤其是A、B两型。前者以阴虚（或兼阳亢）型为多，后者以阳（气）虚型为多。杨俊华等［1］发现A 型行为组热痰血瘀型病人明显高于B 型行为组，而B型行为组气阴两虚兼血瘀型明显高于A 型行为组。

3 冠心病A 型行为病人的干预治疗

3.1 西药治疗临床上，冠心病病人合并有情志因素问题时，一般治疗在冠心病常规治疗的基础上选用相应抗情志药物治疗。刘淑芳等［18］是在冠心病常规治疗基础上对病人实施药物干预（抗精神药物帕罗西汀），疗效比较评定发现，药物心理干预能显著降低冠心病病人伴发的抑郁和焦虑，其临床症状亦得到改善。陈宏等［19］通过观察常规西药加劳拉西泮治疗冠心病合并焦虑抑郁的疗效，发现观察组治疗后汉密尔顿焦虑量表评分较对照组显著下降，心绞痛发作次数减少。李振宇［20］通过采用抗抑郁药物（舍曲林）对伴有抑郁症状的老年冠心病病人进行抗抑郁治疗，发现舍曲林组病人一般症状改善和心电图表现均优于常规治疗组。赵庚等［21］通过观察西酞普兰治疗冠心病抑郁障碍的疗效，发现治疗组病人6周后抑郁指数、汉密尔顿抑郁量表评分、抑郁情绪改善情况、躯体情况、临床总有效率均优于对照组。

3.2 中医药治疗具体的方药运用上，刘芊等［22］以疏肝宁心汤加减联合心理治疗法对冠心病心绞痛合并焦虑情绪的病人能明显改善症状并达到最佳治疗效果。陈志勇［23］运用柴胡疏肝散加味，配合情志疏导，使冠心病病人展露笑颜。李淑燕等［24］应用温胆汤加减治疗痰瘀阻络型心痛胸痹病人，治疗后病人血浆超氧化物歧化酶（SOD）活性显著升高，血浆脂质过氧化物（LPO）含量显著降低，临床疗效较好。周朝辉［25］应用柴胡陷胸汤，使病人痰热得散，瘀滞得消，心痛得止。常艳鹏等［26］发现在冠心病的临床用药中，即使不是以情志为主要的临床辨证，如果加入疏肝解郁，宁心安神之品或可对冠心病的治疗起重要的促进作用，提高用药的疗效。孙静［27］通过研究发现针刺疗法和药物疗法在冠心病病人焦虑抑郁的临床治疗中疗效相当。然而在改善睡眠障碍、焦虑／躯体化因子、体质量变化以及病人的依从性方面，治疗组较对照组有着明显优势。

3.3 其他包括认知治疗与行为治疗、怀旧疗法、压力预防训练、音乐疗法、培养业余爱好等。Whalley等［28］发现对冠心病病人进行心理干预时，A 型行为的干预治疗比其他干预措施更有效，相反，那些旨在教育病人心脏危险因素的方法、或治疗过程中家庭成员的情感支持等效果较差。王海荣等［29］通过研究发现心理干预措施对A 型性格冠状动脉介入（PCI）术后病人是有效的，可降低术后心血管事件的发生，巩固PCI治疗效果，干预组病人进行有针对性的心理干预后，与对照组在心绞痛发作、二次血运重建和死亡方面比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。杨丽［30］发现对冠心病病人实施中医情志护理后，病人焦虑自评量表和抑郁自评量表评分的下降幅度较仅实施基础护理病人的评分下降幅度更大，对病人的心理康复有积极的意义，易于收获更好的治疗效果。

4 小结

目前冠心病的A 型行为相关西医研究主要集中在两方面，从生物医学角度探讨A 型行为导致冠心病发生过程的生理中介机制的本质；另一些研究者则希望借助心理学、社会文化学等相关学科的方法从社会心理角度研究冠心病的A 型行为形成及作用机制，如从内在认知评价体系来看待冠心病的A 型行为的发生［31］。而从中医角度而言，综合目前的研究结果，应当力图找寻出情志异常、情志异常的中介因素（包括认知、动机、体质、个性、社会等等）以及情志异常病理生理变化等与中医证候形成之间的本质内在联系，分析、归纳和总结以及阐明情志异常人群中医证候形成、分布以及病理演变的规律，从而建立起客观、规范的有关情志异常人群的中医证候判别模式和诊断标准［32］。

在A 型行为作为冠心病的独立危险因素已基本被证实的情况下，中西医应该相互结合互补优势，利用中药干预行为－情感模式的治疗，用西医诊断来辅助中医的辨证治疗，各取所需。

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