关节镜联合中药熏洗治疗Hoffa病38例

李钦宗，谷福顺，郑昆仑，王爱国，冯其金

天津中医药大学第二附属医院骨科（天津300150）

Hoffa病又称髌下脂肪垫卡压综合征，常由于外伤、炎症等原因导致髌下脂肪垫水肿、增生，与胫股关节或髌股关节形成挤压、摩擦、撞击而出现一系列临床症状，成为一种引起膝前痛的少见原因。我们于2007年5月—2011年9月采用关节镜联合中药熏洗治疗38例，效果满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共38例，男16例，女22例；年龄24～62岁，平均45岁。均经关节镜检查确诊为Hoffa病，有明确外伤史26例。病程2～23个月，平均14.3个月。临床表现为关节肿胀疼痛、交锁、弹响、活动受限等，疼痛均为膝前痛，主要位于髌腱后方或周围及内、外侧膝眼；髌下或内、外侧关节间隙压痛，膝关节屈伸活动受限，关节肿胀（包括内外侧膝眼处肿胀），Hoffa征阳性，麦氏征阳性。合并半月板损伤2例。MRI显示髌下脂肪垫纤维化和液体浸润。34例关节镜检查前获得诊断，4例诊断为半月板损伤。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 硬腰联合麻醉。通过膝关节镜标准入口(膝关节前内外侧)放入关节镜器械，按顺序行膝关节全面检查。见髌下脂肪垫体积增大，脂肪垫表面滑膜充血、水肿，屈伸膝关节可见脂肪组织在髌股关节和（或）胫股关节间卡压。用刨削器在负压吸引下将肥大、增生变性、坏死脂肪垫组织切除，对关节内软骨剥脱、半月板撕裂等一并处理。术后镜下再次活动关节，了解脂肪垫卡压症状是否解除。采用等离子射频刀彻底止血，弹力绷带加压包扎。

1.2.2 术后处理 弹力绷带包扎，冰袋冷敷，进行股四头肌等长收缩锻炼。术后48 h去除绷带，开始进行床旁屈膝运动。术后第3 d开始下地行走，逐渐恢复日常活动。术后2周随机选择24例（A组）配合中药熏洗，中药组方主要有牛膝、土茯苓、苏木、地龙、益母草、桃仁、红花、伸筋草、当归、桑枝、透骨草等药物，水煎外敷患处，连续2周。14例（B组）用等量生理盐水熏洗，方法同上。

1.2.3 疗效评价 VAS评价手术前后疼痛程度，Lysholm评分对膝关节行走功能进行比较。

1.2.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计量资料以均值±标准差(x±s)表示，进行配对t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

本组38例术后随访12～21个月，平均16.4个月。A组和B组膝关节VAS和Lysholm评分术前无显著性差异（P＞0.05），VAS评分术后较术前均明显降低（P＜0.05）。Lysholm评分术后较术前明显升高（P＜0.05）。术后B组VAS评分高于A组（P＜0.05），Lysholm评分低于A组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术前和术后VAS和Lysholm评分比较(±s)

表1 两组患者术前和术后VAS和Lysholm评分比较(±s)

注：与同组术前比较，a P＜0.05；与A组同时间点比较，b P＜0.05

组别A组B组n 24 14 VAS评分术前4.8±1.6 4.5±1.7术后2.3±1.7a 3.4±1.9a、b Lysholm评分术前60.3±2.8 54.6±6.2术后89.6±7.1a 72.8±4.3a、b

3 讨论

Hoffa病即髌下脂肪垫挤夹综合征，因德国外科医师Albert Hoffa于1904年首次描述而以此命名。是急性损伤或慢性劳损所导致的无菌性炎症，引起脂肪垫增生、水肿，脂肪垫在胫股关节前方或髌股关节下方的夹挤和撞击下出现的一系列症状。其特征性表现为膝前痛、膝功能降低，通常还可出现膝关节肿胀，MRI显示髌下脂肪垫纤维化和液体浸润。Hoffa病是临床较少见且难以确诊的疾病，多发于中老年和青壮年。发病率相对较低，临床症状及体征无特异性，与膝内其他病变难以鉴别。Rosmus等[1]报道64例，术前被诊断为半月板损伤，经关节镜检查证实是Hoffa病。本组亦有误诊，关节镜下证实为Hoffa病。本组26例有明确外伤史，12例虽无明显外伤史，但是有长期务农、劳作等膝关节超负荷运动史。宗加顺等[2]也认为，髌下脂肪垫的慢性损伤是引起膝关节痛的常见原因之一。由于脂肪垫髌下包含许多滑膜组织，由于长期的慢性刺激，会在髌下脂肪垫内形成骨软骨瘤[3]。赵晓勇等[4]认为，髌下脂肪垫的滑膜软骨瘤是由于髌韧带与髌下脂肪垫之间的滑膜病变，经软骨化生、钙化，并逐渐侵袭后方脂肪垫形成的。本组病例术中未发现有髌下脂肪垫内形成滑膜软骨瘤，考虑可能与样本量较小有关系。

由于此病临床较少见，且临床表现及体征无特异性，单纯靠专科检查难以确诊。临床上可借助MRI清楚地显示Hoffa髌下脂肪，但是其误诊率仍然较高。随着关节镜技术的不断发展，Hoffa病的诊断常常依靠关节镜明确并治疗，且逐渐成为诊断此病的常规方法，也使得此病的诊断率得以明显提高。非手术治疗方法中，口服非甾体类消炎药，同时冰敷，可以减少炎症渗出及肿胀。局部激素封闭治疗可以暂时缓解炎症反应，减少疼痛。但是这些药物均存在较严重的副作用，长期应用可以导致关节软骨破坏及诱发关节内感染等一系列并发症。另外，局部熏蒸、微波等物理治疗也可以减少炎症反应，改善局部微环境，从而减轻症状。加强股四头肌功能锻炼，增加关节稳定性，减少髌骨与脂肪垫的碰撞，可以在一定程度上减轻病情。对Hoffa病早期行关节镜下髌下脂肪垫部分切除术，部分切除病变脂肪垫，可以彻底解决引起此病的病变组织，获得显著的临床疗效[5-6]。

关节镜下清理髌下脂肪垫及滑膜组织后，由于脂肪垫组织血运丰富，常出现局部渗血、水肿等并发症，经常出现膝关节肿胀、疼痛等不良反应，导致短期内还无法恢复关节功能。中医辨证属瘀血内阻，不通则痛，治疗当以活血理气、通络止痛为法。故用川牛膝、丹参、红花、水蛭、赤芍、当归，以达到活血化瘀舒筋活络之效。同时配以泽泻利水消肿，消除关节肿胀，减少感染率。佐以甘草、白芍缓解手术后血虚引起关节拘挛疼痛，有利于关节清理术后早期功能康复锻炼。本研究中，A组在术后2周切口愈合拆线后给予活血化瘀方药熏洗，术后疼痛、膝关节功能交对照组恢复较好。

[1]Rosmus L，Wieczorek Z，Kocur T.Retrospective evaluation of the knee function after partial resection of the fat body of the knee[J].Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol，2000，65（1）：55-58.

[2]宗加顺，方凤芝.髌下脂肪垫损伤188例[J].中国骨伤，2000，13（2）:122-123.

[3]Turhan E，Doral MN，Atay AO，et al.A giant extrasynovial osteo⁃chondroma in the infrapatellar fat pad：end stage Hoffa's disease[J].Arch Orthop Trauma Surg，2008，128（5）:515-519.

[4]赵晓勇，苏江宁，李旭明，等.髌下脂肪垫滑膜软骨瘤病1例报告[J].中国骨伤，2006，19（7）：442.

[5]戴祝，蒋佳，李云霞，等.Hoffa病与髌尖末端病的鉴别诊断与治疗[J].中国矫形外科杂志，2011，19(1)：67-68.

[6]KumarD，Alvand A，Beacon JP.Impingement of infrapatellar fat pad(Hoffas'disease):results of high-portal arthroscopic resection[J].Arthroscopy，2007，23(11):1180-1186.