重症急性胰腺炎局部并发症的中西医结合微创化治疗

崔乃强，赵二鹏，崔云峰，张大鹏，张毓青，徐新生，幺国旺，赵 光，钟玉川，姚 希，李 岩

天津市南开医院肝胆胰外科（天津300100）

重症急性胰腺炎是腹部外科难治性疾病，病死率仍高达10%～30%[1]。研究表明，病人死亡的时段主要集中在全身炎性反应期（SIRS）和全身感染期（systemic sepsis,SS）[2-3]。这两期的局部并发症，如急性液体积聚和腹腔脓肿是导致患者死亡的重要原因。手术是去除病因、减压腹腔、引流积液的重要手段。然而，手术应激及手术可能导致感染过早发生、肠麻痹加重、腹腔和腹膜后腔出血等又加重了病情进展，出现新的并发症。因此，我们对于SAP出现的局部并发症采用微创手段，以减少手术创伤的打击，使患者顺利度过SIRS和SS，以期减少SAP病死率和并发症发生率。我们分析了2010年9月—2013年10月在天津市南开医院收治的SAP患者采用常规开放性手术引流或微创清创引流的治疗结果，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2010年9月—2013年10月天津市南开医院外二科收治的进入重症急性胰腺炎[4-5]130例，其中男78例，女52例；18～70岁，平均53.6岁。入院时全部病人均存在胰腺和胰周积液，66例存在腹腔室隔综合征（ACS）。全组入院后进行常规中西医结合治疗。55例患者急性液体积聚有较明显的自行吸收，未予手术或微创引流；75例因液体聚集没有吸收甚至不断增加，导致腹腔室间隔综合征出现，随机进行了开放性或微创清创引流术，其中开放性手术37例，微创清创引流术38例。

1.2 一般性治疗 全组病人按照重症急性胰腺炎中西医结合诊治常规[4]治疗。

1.3 中药治疗 全部病例入院后均在腹部给予芒硝外敷，每12 h更换1次。手术后仍可进行外敷。每日给予清胰颗粒（天津市急腹症研究所药厂）。清胰颗粒2袋(方剂组成:柴胡、枳壳、元胡、大黄等。1袋相当于生药26.725 g)，q 6 h。溶于400 mL水中，取其中200 mL，经胃管注入；其余200 mL，在灌胃后1 h低压保留灌肠。进入感染期（约发病后第2周～4周)，每日给予含有清热解毒、补气养血药物，如败酱草、红藤、当归、黄芪等的清胰颗粒2号，2次/d，每次2袋(1袋相当于生药26.725 g)。

1.4 手术方法 根据患者入院后临床表现和影像学检查结果，对直径＞6 cm的3处以上的腹腔积液（胰性腹水）、胰周积液、后腹腔液体积聚的患者分别进行开放手术、导向穿刺引流、后腹腔引流术。

在中西医结合治疗过程中急性液体积聚多会自行吸收，不能吸收者并发ACS者应采用开放手术或导向穿刺置管引流术。一般经B超或CT导向下，应用经皮肾镜穿刺技术，放置12～18 Fr引流管，可放置多根，最好可以形成冲洗。在SAP后期腹腔或腹膜后组织感染坏死时，经腹腔镜或胆道镜，沿引流导管窦道达到感染灶，在直视下施行局部清创、灌洗、准确放入较粗引流管，负压引流。

开放性手术主要是常规减压腹腔及后腹腔、清理腹腔坏死、感染胰腺及胰周组织。腹内高压不能常规关腹者，可采用补片法等暂时开放腹腔。

1.5 观察指标 比较开放性手术与微创清创引流患者的病死率、手术次数、住院时间、总费用等指标。

1.6 统计方法 所有计量资料以均数±标准差(mean±SD)表示，全部数据用SPSS 17统计软件进行处理，组间比较采用独立样本t检验，组内资料比较采用配对t检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全组130例共9例死亡（7%），其中4例在全身炎性反应期出现不可逆的MODS，没有经过手术或微创处理即已死亡。50例患者急性液体积聚有较明显的自行吸收，未予手术或微创引流，75例因液体积聚没有吸收甚至不断增加，导致腹腔室间隔综合征出现，随机进行了开放性或微创清创引流术，其中开放性手术37例，微创清创引流术38例，两组共死亡5例。

2.1 引流经过 两组均具有通畅引流，其中开放手术组在术后当日及术后第1 d引流量较少，可能与术中已引流积液和清理坏死组织有关。开放手术后7～10 d左右15例（42%）发生出血＞200 mL/d，经局部冲洗、静脉给予止血药物5例停止，4例经数字减影血管造影技术栓塞出血动脉而停止，另有6例出血量大，上述方法无效再次开腹手术止血。6例中均经2次以上出血再手术，最多手术4次，死亡4例。微创清创引流术组引流量大多经历逐渐减少的过程，体温与白细胞逐渐下降。其中20例反复发生高热，经CT检查提示出现新的感染病灶，需再次引流。微创组有5例发生引流管出血（＞200 mL/d），经局部冲洗、加用止血药物，3例停止，2例需要开腹止血。1例死亡。

2.2 治疗结果 死亡率相比，微创组的死亡率明显低于开放组（P＜0.05）；手术次数两组相比，微创组穿刺引流次数多于开放手术组，但无统计学意义。住院时间两组相比微创组有增加趋势，但无统计学差异(P＞0.05)。住院费用两组相比微创组显著低于常规开放手术组，见表1。

表1 两组治疗结果比较

3 讨论

急性胰腺炎是腹部常见疾病。急性胰腺炎患者中10%～15%出现局部或全身并发症,成为重症。至今重症急性胰腺炎的病死率仍高达10%～30%左右[1]。我们的研究表明，SAP病人死亡的时段主要集中在SIRS期和SS期。SIRS阶段时，腹腔出现大量含有各种胰酶、细胞因子、炎性介质和毒素等的腹水，这些炎性腹水加重胰腺炎的病情甚至发生器官损伤和衰竭，需要采用手术引流方式进行治疗，以降低腹压，防止ACS发生。在SS阶段时，封闭于体腔的脓液中的细菌、毒素、坏死组织加之各种炎细胞产生的炎性介质和细胞因子等也导致了SIRS/MODS发生，这时有效地引流成为治疗关键。以复方大柴胡汤为基础的随证加减在胰腺炎治疗中可有效荡涤血液中和胃肠道中的细菌、毒素、炎性介质、细胞因子，并有效保护肠屏障、防止菌群移位，从而减少MODS发生[6-7]。

常规开放性手术有以下4点值得探讨：⑴对全身尤其是心肺功能影响较大，手术存在较大风险；⑵清理手术区域坏死组织常伴有术中及术后出血，又因为炎症导致腹腔器官高度水肿、浆膜破损、系膜挛缩，脏器粘连。手术可能发生浆膜、肌层甚至全层破裂。随之而来的是术后消化管道瘘和腹腔内出血；⑶由于腹内压高、肠麻痹导致关腹困难，多需手术补片辅助关腹；⑷增加手术污染带来的多重感染的机会。相比之下微创清创引流术则对全身影响小、局部骚扰小，并可持续冲洗，减少了术后出血和消化道瘘风险。不存在关腹困难，并减少操作所致的腹腔污染的可能。本研究结果表明微创引流组病死率和住院费用均显著低于开放手术组，说明SAP时急性液体积聚、腹腔内及腹膜后间隙脓肿等局部并发症的微创化治疗较常规开放性手术有较大优势。我们的资料提示，微创引流组住院天数长于常规开放手术组，说明单纯穿刺引流在清创能力上还有必要进一步完善和提高。我们体会胆道镜、腹腔镜辅助清创引流是缩短引流时间的可行的重要手段。

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