红景天注射液在外科高风险手术前的应用

王 鸣，朱 虹，舒 政，彭 炜，舒志军，董海生，吴 骏

上海市中西医结合医院外科（上海200082）

近年来，外科手术中高龄、多合并症等为主的高风险外科手术逐渐增加。2001年，Rivers等[1]提出了早期目标导向性治疗（early goal directed therapy,EGDT）,目前已经被应用于外科围手术期处理。2011年1月—2012年6月我们选取了较为符合EGDT原则的中药红景注射液，应用于外科高风险手术的术前处理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组资料共180例，均为择期手术，参照了国外文献[2-3]制定高风险手术标准。入选标准：接受外科大型手术的成年病人，同时满足至少一种下列情况的。⑴合并有严重心肺疾病的。⑵恶性肿瘤根治手术病人。⑶年龄大于70岁，同时合并有一种或一种以上脏器中等程度功能不全的。⑷合并脓毒血症。⑸有重要脏器功能不全的。排除标准：⑴拒绝参与研究的。⑵有急性心肌缺血。⑶肿瘤广泛转移，仅接受姑息治疗的病人。⑷体重不超过40 kg的病人。180例患者中，男性98例，女性82例，年龄29～87岁，平均年龄67岁。所有患者中，胃、结肠恶性肿瘤患者98例，均实施肿瘤根治性手术。慢性胆囊炎25例，行胆囊切除术。慢性胆囊炎伴胆总管结石24例，行胆囊切除+胆总管切开取石术。肝硬化伴门高压伴脾亢4例，行脾切+贲门周围血管断离术。胃溃疡3例，行胃大部切除术。胰头癌2例，行胰十二指肠切除术。原发性肝癌2例，分别行肝段和肝叶切除。乳腺癌1例，行单纯乳房切除术。肝巨大囊肿1例，行肝囊肿开窗术。所有病例术前各项脏器功能均处于基本正常状态。高血压者术前血压控制在正常范围或稍高。心率失常患者术前均已经得到控制。糖尿病患者术前血糖控制在正常或稍高。各组均没有手术禁忌。采用随机数字表，随机分为对照组、EDGT组、红景天组。各组年龄，性别，APACHEII评分上无统计学差异，分组资料详见表1。

表1 3组患者一般资料比较（±s，n=60）

表1 3组患者一般资料比较（±s，n=60）

基本资料红景天组EGDT组对照组年龄（岁）高血压冠心病合并心功能不全5年内有过心梗病史的脑血管疾病病史糖尿病合并脏器功能不全肝功能不全肾功能不全APACHEII评分68±27 26 11 12 12 7 6 8 6 4 7 1 2 1 1 2 1 1 0 2 66±32 23 68±21 25 11±6 11±6 12±5

1.2 治疗方法 各组术前均进行常规术前准备，术前常规放置中心静脉导管。红景天组于术前3 d，开始应用大株红景天注射液（通化药业）20 mL，1次/d。对照组常规术前准备。2组术后转入ICU，EGDT组术前进入ICU，术前6 h即给予EGDT治疗。EGDT临床具体治疗如下[1]：给予吸氧，氧流量600 mL·min-1·(m2)-1，以每半小时500 mL的速度输入晶体，直到CVP达到8～12 cmH2O；如果MAP＜65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，则使用血管收缩药物，直至MAP＞65 mmHg。如果MAP＞90 mmHg，则使用血管舒张药物，直至MAP＜90 mmHg；如果ScvO2＜70%，则输入红细胞以维持红细胞压积＞30%；如果在此基础上ScvO2仍然小于70%，则使用多巴酚丁胺，2.5～20μg·kg-1·min-1。

1.3 观察指标 红景天组于术前3 d，每天监测ScvO2、血乳酸、SaO2。EGDT组在治疗前后监测ScvO2、血乳酸、SaO2。常规治疗组术前检测ScvO2、血乳酸、SaO2。并统计术后各项并发症、死亡率。EGDT组治疗过程中出现严重并发症者停止治疗，作为未达标处理。所有治疗措施全部完善后仍未达标者亦为未达标。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 11.5统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验。计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 ScvO2红景天组与对照组间存在差异，红景天组和EGDT组术前检测无显著性差异。EGDT组与对照组间存在显著性差异。见表2。

2.2 血乳酸 红景天组与对照组间存在差异；红景天组和EGDT组术前检测无显著性差异。EGDT组与对照组间存在显著性差异。各组间SaO2无差异。见表2。

表2 同组治疗前后及各组间ScvO2、血乳酸和SaO2比较（±s）

表2 同组治疗前后及各组间ScvO2、血乳酸和SaO2比较（±s）

注：与同组治疗前比较，a P＜0.01；与同组治疗1 d比较，b P＜0.01；与对照组比较，c P＜0.01

红景天组（n=60）ScvO2(%)BLA（mmol/L）SaO2(%)治疗前61.52±2.93 3.68±1.19 97.78±1.54治疗1 d 62.31±2.89 3.54±1.26 97.82±1.37治疗3 d 67.59±3.47a、b、c 2.81±0.88a、b、c 97.88±1.42 EGDT组（n=47）治疗前61.3±3.93 3.67±1.17 97.78±1.35治疗后68.8±3.33a、c 2.93±1.11a、c 98.05±1.10对照组（n=60）62.13±3.37 3.89±1.17 97.83±1.32

2.3 治疗达标情况 EGDT组治疗达标率47/60（78%），红景天组均顺利完成治疗。

2.4 术后各项并发症 红景天组和EGDT组在术后总并发症发生率和感染性并发症发生率与对照组存在显著性差异。红景天组在术后心血管系统并发症发生率，尤其是心律失常发生率与对照组存在显著性差异。见表3。

2.5 SICU期间死亡率 红景天组1/60（1.7%），EGDT组0/47（0%），常规组1/60（1.7%）。各组间无统计学差异。

3 讨论

红景天多出产于海拔2700～4100米的高原地区，有补肾、养心、安神、调经活血、明目之效用。红景天原为藏族用药，自上世纪70年代开始逐渐为传统中医所应用，并于1977被《中国药典》收录。其主要有效成分为红景天甙。国内有大量关于红景天的药理作用的文献报道，总结其功用，主要体现在抗缺氧、抗疲劳、抗应激、抗肿瘤、抗病毒、增强脑机能、改善心肌功能等。国内大量文献证实红景天具有增强机体抗缺氧的功效[4-6]，对于改善心肌功能的作用亦有大量文献报道[7]。EGDT的根本原理就是在于增加心输出量和增加机体供氧，而红景天本身就同时具有这两种功效。综合国内的各项研究，红景天同时具有改善心肌功能和抗缺氧的功能，其药理作用本身就已经类似于EGDT的原则。

表3 各组术后并发症比较（n，%）

红景天作为一种适应原在上个世纪就已经为国外所重视和研究。其主要的有效成分为红景天甙。近年来，国外关于红景天甙的研究主要集中在抗应激反应、抗缺氧反应、和保护心血管系统等方面。对于外科高风险手术病例而言，无论是抗应激还是抗缺氧，乃至其对心血管系统的保护作用，都是有助于降低术后风险的。Lishmanov等的动物实验和体外实验表明，红景天甙具有心肌保护和抗心律失常作用[8]。Leung等的动物实验也证实，红景天甙对氧化应激反应所导致的心功能损害具有治疗作用[9]。而红景天甙的作用机制目前还不明确。Maslov等的研究发现，应用红景天提取物5 d，其心脏保护作用即达到高峰。应用8 d其抗心律失常作用也达到最高峰。而吗啡拮抗剂能够对抗这种保护作用。因此，Maslov等认为，红景天的对心血管系统的保护作用可能与阿片类受体有关。其作用机制还需进一步研究[10]。Wu等的研究则认为，红景天甙的心脏保护作用可能与N-乙酰葡糖胺的升高有关。N-乙酰葡糖胺与细胞功能的调节有关。通过本次研究，我们发现红景天注射液在心脏保护和抗心律失常方面具有较好的效果，能有效减少术后心血管系统的并发症。其作用机制还有待于进一步研究。

红景天的抗缺氧作用是目前国内外研究最多和比较明确的。而抗感染的研究相对较少，机制也不明确。Zdanowski等[11]的动物实验显示，红景天提取物能够降低外周血粒细胞的数量，提升其代谢活性。Pooja等[12]的研究提出，红景天提取物在治疗炎症反应中具有较好的应用前景。Choe等[13]的研究则发现红景天具有抗缺氧活性和抗炎活性。在前期关于GDT的研究中[14]，我们提出了缺氧与感染的关系，缺氧导致机体抗感染能力下降可能是高危手术后感染容易发生的一个因素。红景天的抗感染作用机制究竟是单纯的抗缺氧作用，还是其本身具有抗感染作用，还需要进一步的研究。

从本次研究的术后各项并发症看，红景天组和EGDT组与常规组间存在有显著性差异，尤其是术后感染性并发症和心血管系统的并发症。EGDT能够降低高风险手术术后的并发症，我们在前期的课题中已经获得了支撑[14]。由于患者在整个治疗过程中可能会出现多种并发症同时存在的情况，本次研究中主要对并发症发生的人数和各系统并发症发生的人次数进行统计，所以会出现人次数和发生人数的不一致。从本次研究看，使用红景天作为高风险手术前准备，不仅具有EGDT的降低感染并发症的优点[14]，同时还具有减少术后心血管系统并发症的作用。红景天对于高风险手术术后心血管的影响可能与红景天本身的药理作用有关。一方面红景天可以改善心肌功能，从而减少术后心血管方面的并发症。另一方面，红景天的改善机体供氧的作用，可能也有助于术后心脏的供氧，改善术后由于心肌缺氧导致的相关并发症。

ScvO2体现了机体的供氧和需氧间的关系。除却一些高排低阻型休克可能出现ScvO2升高外，多数情况下，ScvO2的升高体现了机体供氧大于需氧，患者不存在氧供不足。从本组研究可以看出，红景天组和EGDT组术前ScvO2高于常规组，而红景天组和EGDT组间没有显著性差异。ScvO2取决于动脉血氧饱和度、心输出量、血红蛋白水平和机体耗氧量。以往临床都以术前的动脉血气作为评估呼吸功能的指标。但是，正常的动脉血氧饱和度（SaO2）和氧分压并不能完全体现患者的供氧和需氧之间的关系，尤其在外科高风险手术病例中更为明显。本研究中各组间在治疗前后的SaO2没有差异。临床心电监护仅仅提示了呼吸功能，或者说供氧状况，在肿瘤、高龄、多合并症的高风险手术中，还需要同时考虑到机体需氧的状况、心输出量状况。常规术前准备只解决了血红蛋白量和供氧状况，可是仅仅这些还是不够的。高乳酸血症通常提示了机体的无氧酵解的增加，从另一个侧面反应了机体的缺氧。本次研究显示，在外科高风险手术中，尽管术前进行了常规的术前准备，但是，此类手术患者仍然存在有一定的缺氧的表现。

研究中EGDT治疗达标率47/60（78%），其中6例未能完成治疗，为无法耐受快速补液，出现急性心肌缺血表现。其余7例为ScvO2未达标。这于多数国内外报道相近[2、14]。本研究所有未完成EGDT的病例，在统计并发症率时均作为治疗失败而出组。EGDT治疗的安全性一直存在争议，短时间内的快速补液对于外科高风险手术病例具有一定的风险性。如何降低治疗本身的风险，也是EGDT需要解决的问题[15]。

临床上如何有效评估手术风险始终存在争议。美国麻醉医师协会的ASA（the American Society of Anesthesiologists）分级标准将手术风险分为6级，不过其中的一些指标缺乏具体标准，临床实施还是具有一定的困难[16]。其他诸如朴茨茅斯评分[17]、APACHEII评分等，在外科手术风险评估中多存在一定的局限性。简单而且具有较好临床操作性的评估体系，也有待进一步研究。本次课题采用的高风险手术评估方法，是我们总结了国外同类课题经验，并结合自己临床的实践定制的。主要参照了患者的年龄、进行的手术大小、合并症等作为主要的指标。

1991年Wilson等[18]就已经提出了术前优化的供氧治疗可以使外科高风险手术患者获益。通过术前的积极的供氧，使患者在手术及术后早期能够处于一种组织高供氧状况。高风险手术患者在手术及术后早期是并发症的高发时间，手术和麻醉的打击导致机体需氧增加。术前积极的供氧治疗，有利于患者安全度过手术和术后早期的应激状态，减少术中及术后的并发症。增加机体供氧的主要手段在于吸氧和增加心输出量。EGDT在高风险手术中的意义也是通过这两个主要环节来起作用的。但是，关于术前的EGDT也同时存在争议。其中一个原因就是EGDT、术前的血液动力学治疗等，都牵涉到ICU的额外使用。目前，EGDT多推荐在ICU使用，由于治疗涉及到较为快速的补液，因此需要严密的监护仪监护。导致其在术前使用中受到了一定的限制。另外，术前使用还受到了手术时间的限制。外科大型手术多在上午进行，因此术前的EGDT很可能会在凌晨就要开始。这容易造成患者和医务人员的不便。这种情况下，术前使用红景天注射液不失为一种良好的方法，既避免了ICU的额外使用，又可以避免患者和医务人员的不便。

外科高风险手术通常伴随高并发症和高死亡率。如何让患者顺利通过手术，增加此类手术的安全性，一直是国内外的研究重点。通过本次研究发现，使用红景天作为高风险手术的术前处理具有很好的应用前景，不仅可以降低术后并发症的发生率，还可以节约ICU资源，其术前应用的价值可能较EGDT更有优势。

[1]Rivers E,Nguyen B,Havstad S,et al.Early Goal-Directed Thera⁃py in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock[J].N Engl JMed,2001,345(19):1368-1377.

[2]Pearse R,Dawson D,Fawcett J,et al.Early goal-directed therapy after major surgery reduces complications and duration of hospital stay.A randomised,controlled trial[J].Critical Care,2005,9（6）:R687-R693.

[3]Shoemaker WC,Appel PL,Kram HB,et al.Prospective trial of su⁃pranormal values of survivors as therapeutic goals in high-risk sur⁃gical patients[J].Chest,1988,94（6）:1176-1186.

[4]孟喜成，王青兰．中药抗整体动物缺氧作用的研究进展[J].药学实践杂志，2008，26(1)：7．

[5]王永新，詹皓，魏日胞，等.复方红景天抗缺氧作用的研究[J].中国实验方剂学杂志，2010,16（15）：152-153.

[6]蔡建国，操春琴.红景天对人体动脉血气的影响[J].中国实用医药，2009，4(26):145-146.

[7]王加林，曹勇，罗正义.大株红景天注射液治疗冠心病心绞痛疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2010,19（16）：1978-1979.

[8]Lishmanov IuB,Maslov LN,Arbuzov AG，et,al.Cardioprotective,inotropic,and anti-arrhythmia properties of a complex adaptogen"Tonizid"[J].Eksp Klin Farmakol,2008,71(3):15-22.

[9]Leung SB,Zhang H,Lau CW,et,al.Salidroside improves homocys⁃teine-induced endothelial dysfunction by reducing oxidative stress[Z].Evid Based Complement Alternat Med,2013;2013:679635.

[10]Maslov LN，Lishmanov IuB.Cardioprotective and antiarrhythmic properties of Rhodiolae roseae preparations[J].Eksp Klin Farmak⁃ol,2007,70(5):59-67.

[11]Zdanowski R,Lewicki S,Skopińska-Róewska E，et,al.Alcoholand water-based extracts obtained from Rhodiola rosea affect dif⁃ferently the number and metabolic activity of circulating granulo⁃cytes in Balb/c mice[J].Ann Agric Environ Med，2014，21(1):120-123.

[12]Pooja,Bawa AS,Khanum F.Anti-inflammatory activity of Rhodio⁃la rosea-"a second-generation adaptogen"[J].Phytother Res,2009,23(8):1099-1102.

[13]Choe KI,Kwon JH,Park KH,et al.The antioxidant and anti-in⁃flammatory effects of phenolic compounds isolated from the root of Rhodiolasachalinensis A.BOR [J].Molecules,2012,17(10):11484-11494.

[14]余琪，彭炜，朱虹，等.术后早期目标导向性治疗在外科高风险手术手术患者中的应用[J].中国急救医学，2011，31（2）：128-131.

[15]王鸣，彭炜，舒志军.目标导向性治疗在外科的应用[J].国际外科学杂志，2007,34（6）：394-397.

[16]Wolters U,Wolf T,Stutzer H,Schroder T:ASA classification and perioperative variables as predictors of postoperative outcome[J].Br JAnaesth,1996,77（2）:217-222.

[17]Prytherch DR,Whiteley MS,Higgins B,Weaver PC,Prout WG,Powell SJ:POSSUM and Portsmouth POSSUM for predicting mor⁃tality.Physiological and Operative Severity Score for the enUmera⁃tion of Mortality and morbidity[J].Br J Surg,1998,85（9）:1217-1220.

[18]Wilson J,Woods I,Fawcett J,et al.Reducing the risk of major elective surgery:randomised controlled trial of preoperative optimi⁃sation of oxygen delivery[J].BMJ,1999,318(7191):1099-1103.