从“脾常不足”论儿童肥胖

郑向艺，张桂菊，李凯峰，李东晓

肥胖为长期摄入超过消耗，导致体内过多的能量以脂肪的形式储存，身体脂肪超标并患病风险增高相关的一种疾病。随着生活水平的提高和生活方式的改变，儿童肥胖已日益成为影响儿童健康并造成日后成人一系列疾患的严重问题[1]。2004年国际肥胖组织工作组的报告中显示，全球范围有10%的学龄儿童超重或肥胖，单纯性肥胖发生率为2%～3%。过去20年，无论是发达国家还是发展中国家，儿童肥胖率均呈持续上升趋势[1]。中国7～18岁男女学龄儿童肥胖检出率从1985年0.63%、0.60%上升至2000年的6.66%和3.52%，15年分别增长了9.6倍和4.9倍，男童增长速度显著高于女童[2]。2004年研究显示，2～18岁儿童青少年合并超重率、肥胖率分别是17.4%和5.1%。肥胖已经成为严重影响全球儿童健康的内分泌疾病之一。

脾为“后天之本”，主运化，气血津液的产生、肌肉的丰满、五脏六腑的健全，都依赖于脾脏的生理功能。脾常不足是小儿重要的生理特点。万全在《育婴家秘》中提出“儿之初生，所饮食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其气尚弱，故曰不足。”《幼科发挥》中也提到：“肝常有余，脾常不足者，此却是本脏之气也……肠胃脆薄，谷气未充，此脾所不足也。”小儿脏腑娇嫩，虽是指小儿五脏六腑的形与气皆属不足，但其中又以脾脏不足更为突出。这一方面是由于小儿出生后脾脏成而未全、全而未壮所致，另一方面是因为小儿不仅需要维持正常的生理活动，还要满足生长发育的需要，所以小儿对脾气运化的功能要求更高。《育婴家秘》中提到“况小儿脾常不足，非大人可比，幼小无知，口腹是贪……视大人犹多也。”指出小儿易被饮食所伤。因此小儿比成人更容易出现脾脏功能失调的情况。现代生活方式导致儿童肥胖的发生率增高，在病因病机与病情演变上与脾脏功能失调关系密切[3]。

1 病因

1.1 先天禀赋 《医学实在易·卷之四》中说：“素禀之盛，由于先天。……大抵素禀之盛，从无所苦，惟是湿痰颇多。”说明了肥胖和脾脏先天禀赋关系密切。《临证指南医案》中也指出：“凡论病，先论体质，形象脉象，以病乃外加于身也。夫肌肤柔白属气虚，外似丰溢，里真大怯，盖阳虚之体，惟多痰多湿……”说明脾气虚与家族遗传的联系。

1.2 饮食不节 《素问·奇病论》说：“必数食甘美而多肥也。”《临证指南医案·湿》也说：“湿从内生，必其人膏粱酒醴过度，或嗜饮茶汤太多，或食生冷瓜果及甜腻之物。其人色白而肥，肌肉柔软。”食物化生的水谷精微可滋养脏腑，充养形体，维持正常的生理活动，但摄入过多则会造成营养偏剩，而过量的营养积聚于体内，就会转化为脂肪，形成肥胖[4]。

1.3 缺乏运动 《素问·宣明正气论》中说：“久卧伤气”。《望诊遵经》指出：“富贵者，身体柔脆，肌肤肥白，缘处深闺广厦之间，此居养不齐，作息无度者易致脂肥停积而成肥人。”目前儿童学习压力大，学习时间多，而课外活动较少，久居室内，久坐、久卧，耗伤正气，导致脾虚失运，津液失于布散，产生水湿痰饮，停聚于体内，形成肥胖。

2 病机

2.1 脾失健运，痰湿壅滞 清·李用粹《证治汇补·痰证》中说“脾为生痰之源”。小儿形气未充，脾常不足，而饮食不节，缺乏运动，导致脾脏运化功能失职，脾失健运则影响食物的消化和水谷精微的吸收，影响水液代谢，水湿不化则凝聚成痰浊、膏脂，形成肥胖。明·朱丹溪在《丹溪治法心要》首次提出“肥白人多痰湿”观点。清·叶天士指出“夫肌肤柔白属气虚，外似丰溢，里真大怯，盖阳虚之体，惟多痰多湿……”说明肥胖多属本虚标实之候，以气虚阳虚为本，多痰多湿为标。《景岳全书》中提到：“夫人之多痰，悉由中虚而然……不观之强壮之人，任其多饮多食，则随食随化，未见其为痰也；惟是不能食者，反能生痰。此以脾虚不能化食，而食即为痰也。……正以脾气愈虚，则全不能化，而水液尽为痰也。”脾气虚弱，则运化功能失司，致痰湿内生，而成肥胖。

2.2 脾失升清，痰阻水凝 《素问·阴阳应象大论》提到：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”脾主升清与人体阳气升发密切相关，直接关系到人体气、血、津液的生成、运行和输布。精、血、津液只有在脾气升清的情况下，才能化气、行血、布津，维持脏腑功能。若脾气虚则脾升清功能减弱，导致精气不能布散，精微物质不能到达五脏六腑，郁滞于体内，引起痰浊膏脂瘀积，形成肥胖。“盖人之肥瘦，由血气虚实使之然也。气为阳而主轻微，血为阴而主形体……血实气虚则肥，气实血虚则瘦。”所以，肥胖是气虚血实，阳不化阴所致[5]。

2.3 脾气虚损，四肢不荣 《素问·痿论》说：“脾主身之肌肉。”脾主四肢。《素问·太阴阳明论》：“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也。”《素问·经脉别论》云:“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”可见四肢、肌肉、筋脉的濡养及功能的发挥，均有赖于脾运化之水谷精微。因此四肢、肌肉、筋脉的运动可以消耗人体的水谷精微，有助于防止多余的水谷精微变为水湿痰浊膏脂，使身体不致于发胖。《素问·宣明五气论》提到“久坐伤肉”“久卧伤气”。认为多逸少劳，久坐少动，缺乏劳作，可致气伤而虚，肉伤损脾。气虚脾损则运化无力，水谷精微代谢失调，痰浊滋生，膏脂痰浊内聚而发为肥胖。

3 讨论

儿童肥胖多因脾气不足，致痰浊壅滞，膏脂瘀阻，因此在治疗上多选用健脾化痰之品。如健脾利湿之茯苓、薏苡仁、陈皮、半夏、赤小豆、泽泻；助健运，生脾阳之白术、苍术、陈皮、砂仁、豆蔻；补脾益气之山药、人参、太子参、黄芪、大枣、甘草、白扁豆。上海普陀区中心医院治疗脾虚湿阳型肥胖，以健脾利水之法，方选参苓白术散加冬瓜皮、生姜皮、川椒目等，总有效率达86%[6]。北京中医学院附属医院治疗脾虚不运型肥胖选用健脾化湿之法，方用参苓白术散加减：党参、茯苓、白术、泽泻、半夏、车前子、砂仁、肉桂。张丹[7]治疗脾虚湿阻型肥胖选取健脾益气、化湿消肿之法，方用六君子汤加减。王立芹等[8]认为脾虚湿重型肥胖治以健脾利湿为主，方用五苓散合茵陈蒿汤加减。

大量研究证实，小儿肥胖与成年后的高血压、糖尿病及各种心脑血管疾病的发生紧密相关。小儿时期，脾脏娇嫩而饮食不节，易导致饥饱失度而脾运失常，引起肥胖。中医治疗时多选取健脾利湿之法，选取健脾、运脾、补脾之药物固护脾气，温阳升清，运化水湿，则痰湿得化。此外，还应增加适当的体育锻炼，比如游泳、跳绳、爬山等，增强脾的运化功能，使得能量得失有度，减少肥胖的发生。

[1] 梁黎，傅君芬.儿童肥胖与代谢综合征[M].北京：人民卫生出版社，2012：1.

[2] 陈芳芳.儿童肥胖的评价标准及流行现状[J].实用儿科临床杂志，2007，22(23)：1837-1840.

[3] 丁环英，康旭卉.浅谈小儿“脾常不足”[J].湖北中医杂志，2004，26(8)：29.

[4] 汪受传.中医儿科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：119.

[5] 陈贵海，陈焕新，杨仕权，等.脾不升清是肥胖的基本病理机制[J].中医杂志，2013，6(12)：1014-1016.

[6] 李万丽.肥胖病的治疗概况[J].实用中西医结合杂志，1994,7(4)：213-215.

[7] 张丹.辨证论治肥胖症[J].中外健康文摘，2010,7(21)：384-385.

[8] 王立芹，李金红.肥胖症的中医辨证论治体会[J].云南中医中药杂志，2004,25(1)：11-12.

(收稿日期：2014-04-23)