浅谈经方在小儿胃脘痛治疗中的应用

陈华

胃脘痛是儿科临床的常见病证，以胃脘部疼痛为主要症状，常伴有腹胀、恶心、呕吐、厌食、泛酸等症。多由饮食不节、喂养不当所致，较大儿童可与情志失调有关。胃脘痛与现代医学的急慢性胃炎、十二指肠球炎、消化性溃疡及功能性消化不良等疾病相关[1]。由于小儿具有脾常不足的生理特点，并且存在着对营养需求量较大而相对脾胃运化功能不足的内在矛盾，加之小儿饮食不知自节，冷热饥饱无度，因此极易损伤脾胃，而致胃脘痛。

仲景经方系《伤寒论》《金匮要略》中所记载的方剂，其立法有理、组方有据，用药精简、配伍严谨，临床若辨证准确、方证对应，则效如桴鼓。在《伤寒论》中虽未提出胃脘痛之病名，但在许多条文中可见其症状和病机，并拟定了治疗的基本法则和有效方剂。笔者根据小儿生理病理和临床病证特点，将《伤寒论》方治疗胃脘痛八法[2]中解表和胃法、疏肝和胃法、扶土抑木法、苦辛通降法运用于小儿胃脘痛治疗，取得较为满意疗效，现报道如下，以飧同道。

1 柴胡桂枝汤疏解表邪，理气和胃

柴胡桂枝汤出自《伤寒论》146条:“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”本方适用于表证渐解，恶寒已微，呕还尚轻未达心烦喜呕之伤寒表证未解又兼见小柴胡汤证，取桂枝汤和小柴胡汤各半，以解散在表之邪，枢转少阳气机。

小儿寒温不知自调，肌肤脾胃薄弱，风冷寒气所侵，易致腠理闭塞，邪气客于胃肠，出现发热，微恶寒，胃脘疼痛，时有呕恶等，为胃脘痛兼有外感表证，此与柴胡桂枝汤方证相对应，故笔者临床运用本方疏解表邪，理气和胃治疗外感气滞之胃脘痛取得较好疗效。若发热、不恶寒，脘腹胀满，夜寐不宁者，可加栀子、豆豉，合栀子豉汤以清泄郁热、和中除烦；若恶心、呕吐频繁，脘腹痞闷，可重用生姜，加黄连，合生姜泻心汤以降逆和中、醒脾消痞。

典型案例：周某，男，5岁，2012-11-06初诊。发热伴腹痛1周。患儿近1周来发热，体温38 ℃左右，不恶寒，伴流涕、咳嗽，时有胃脘部及脐周疼痛，进食后恶心、呕吐，纳食呆滞，夜寐哭吵，烦躁不安。舌质红，苔薄黄，脉浮数。患儿感受风邪，外袭肌表，客于胃肠，郁而化热，气机失畅。治拟疏表解郁，理气和中。柴胡桂枝汤合栀子豉汤加减，处方：桂枝、甘草各3 g，淡豆豉12 g，柴胡、黄芩、姜半夏、白芍、山栀、杏仁、陈皮、生山楂、鸡内金各6 g。每日1剂，水煎服，服4剂。2012-11-10复诊，身热已退，流涕、咳嗽好转，偶有脘腹疼痛，胃纳略增，夜寐转宁。舌质红，苔薄白，脉细。患儿表邪已解，阳郁渐舒，治拟健脾理气，和中助运。处方：太子参、柴胡、黄芩、姜半夏、白芍、苍术、陈皮、生山楂各6 g，炒麦芽12 g，甘草3 g。继服7剂后，诸症悉解而愈。

2 四逆散疏肝理气，和胃止痛

四逆散出自《伤寒论》318条:“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”本方适用于少阴阳气郁遏于里，不能透达于四末所致之四逆证，以及少阴阳郁、脏腑失助而被寒邪所乘或水邪内生等所致咳嗽、心悸、小便不利、腹痛、泄利下重等证，以疏畅气机、透达郁阳。

小儿肝常有余，神气怯弱，所欲不遂或学习负担过重，或遭受委屈，情怀抑郁不畅，而致肝气不舒，横逆犯胃，胃失和降，易致脾胃纳运受制，阳郁气滞出现胃脘胀痛之证。肝胃不和之胃脘痛学龄期儿童最为多见，此对应于四逆散或然证中之腹中痛证。本证胃脘痛往往胀痛连胁，嗳气频作，精神抑郁善太息，食欲不振，笔者临床常用四逆散疏肝理气、和胃止痛，佐以厚朴、佛手、麦芽、山楂、莱菔子之类和胃消食降气，治疗肝胃不和之胃脘痛效果显著。若面黄形瘦，动则汗多者，可加桂枝、甘草、红枣、姜半夏，合桂枝汤加减以健脾和胃、调和阴阳；若嗳气频频，呕吐泛酸时作者，可加吴茱萸、黄连，合左金丸寒热并用，以达降逆和中止呕之功。

典型案例：陈某，男，10岁，2013-01-15初诊。反复腹痛1年余，加剧1个月。患儿近1年来反复胃脘部疼痛，每因考试、比赛前紧张发作或加剧，1个月前因期末考试又出现脘腹疼痛，胀痛连胁，嗳气频作，时有太息，恶心泛酸，食欲不振，神疲懒言，大便干燥，隔日1行。舌质红，苔薄黄根腻，脉细弦。胃镜示：浅表性胃炎。患儿学习压力过大，情志抑郁，肝气不舒，肝胃不和，气机失畅。治拟疏肝理气，和胃止痛。四逆散合左金丸加减，处方：柴胡、白芍、枳壳、黄芩、姜半夏、白术、鸡内金、佛手、厚朴各6 g，莱菔子9 g，甘草、吴茱萸、黄连各3 g。每日1剂，水煎服，服7剂。2013-01-22复诊，偶有脘腹疼痛，恶心、嗳气已除，胃纳略增，大便转调，每日1行。舌质红，苔薄白，脉细。患儿肝郁渐解，气机转畅，治拟健脾运中，调和肝脾。处方：太子参、柴胡、枳壳、黄芩、姜半夏、白芍、白术、鸡内金、陈皮各6 g，莱菔子9 g，蒲公英12 g，甘草3 g。继服7剂后，诸症渐平。再以四逆散合六君子汤加减治疗2周而愈。

3 小建中汤温中补虚，缓急止痛

小建中汤出自《伤寒论》100条:“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”小建中汤适用于中焦虚寒、寒凝脾络之腹中急痛之证，以温中补虚，调和气血，缓急止痛，补土御木。

小儿脏腑娇嫩，形气未充，脾常不足，饮食不节或用药不当、攻伐太过等，易致脾胃损伤，阳气不振，温煦失职，阴寒内盛，脏腑失养，气机失畅，出现胃脘痛。此乃脾胃虚寒之胃脘痛，对应小建中汤证之腹中急痛。临床可见病程迁延日久，胃脘隐隐而痛，喜温喜按，常用小建中汤以温中补虚，缓急止痛。若大便溏烂或下利不止，可加党参、白术、茯苓，或酌加附子，合理中汤温中祛寒、益气健脾；若平素反复易感、动则汗出、神萎乏力者，可加黄芪为黄芪建中汤，以增强益气建中之力，使阳生阴长，诸虚不足之证自除。

典型案例：金某，女，8岁，2013-12-12初诊。腹痛1年余。患儿胃脘部疼痛不适1年余，隐隐作痛，时轻时重，进食生冷或饱餐后明显，胃纳不佳，大便溏烂，日行1次。面色不华，动则汗出，神疲少动，手足不温，平素易感，中上腹轻压痛，舌质淡红，苔薄白，脉细。胃镜示：胃窦炎。患儿素体中阳不足，脾胃运化失司，气虚中寒，胃失温煦。治拟温中和胃，健脾助运。小建中汤合理中汤加减，处方：桂枝、干姜、甘草、木香各3 g，白芍、党参各9 g，白术、陈皮各6 g，茯苓、红枣、炒麦芽各12 g，饴糖(冲)30 g。每日1剂，水煎服，服7剂。2013-12-19复诊，脘腹疼痛好转，饱餐后偶有隐痛，胃纳渐增，大便成形，日行1次。舌质红，苔薄白，脉细。患儿脾运渐复，中阳略振，但脾气尚弱，治拟益气健脾，温中补虚。处方：桂枝、甘草各3 g，陈皮、白术各6 g，白芍、姜半夏、党参、黄芪各9 g，红枣、茯苓、炒麦芽各12 g，饴糖(冲)30 g。继服14剂后，诸症渐平，面色渐华。再以黄芪建中汤加减巩固治疗3周。

4 半夏泻心汤辛开苦降，散结消痞

半夏泻心汤出自《伤寒论》149条:“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”半夏泻心汤适用于脾胃之气受损，中焦斡旋失司，枢机不利，气机痞塞出现之心下痞证，以和中降逆，化痰消痞。随着社会环境变化和生活水平的提高，家长宠溺现象普遍，小儿恣食高蛋白高脂肪及甜腻之品无度。但因小儿脾常不足，脾胃运化功能薄弱，过量肥甘厚味极易导致脾胃运化失常，湿热内蕴，邪滞中焦，气机失畅而引起脘腹痞满作胀。此乃湿热中阻之胃脘痛，与半夏泻心汤证之痞证相对应。临床可见脘腹胀满，恶心呕吐，胃纳呆滞，笔者常用半夏泻心汤以辛开苦降，散结消痞。辛则运脾化湿，消痞散结，苦则清肝胃郁火，开中焦湿热蕴结[3]。若嗳气泛酸不止者，可加吴茱萸、黄连，合左金丸以温散止痛，泻火降逆；若食积口臭、大便时干时溏，嗳腐吞酸者，可加山楂、莱菔子、神曲、鸡内金、连翘等，合保和丸以消食导滞，清热和中。

典型案例：田某，女，9岁，2013-07-23初诊。反复腹痛2年余，加剧1周。患儿近2年余来胃脘部反复疼痛，每因饮食不慎或外感药后加剧，近日因进食炸鸡腿和冰饮料后胃脘部疼痛又作，以进食后明显，脘腹胀满，嗳气泛酸，时有恶心，纳食呆滞，口气秽臭，大便溏烂，日行1～2次。形体消瘦，面色欠华，夜寐不宁，中上腹压痛明显，舌质红，苔黄腻，脉弦数。胃镜示：胃窦炎、十二指肠球炎。患儿平素易感，服药过多且饮食不节，脾胃受损；近日饮食生冷肥甘，又伤脾胃，运化失司。治拟辛开苦降，消积理气。半夏泻心汤合保和丸加减，处方：姜半夏、焦山楂、连翘各9 g，炒神曲、陈皮、鸡内金、黄芩、太子参各6 g，炒麦芽、茯苓各12 g，黄连、甘草各3 g。每日1剂，水煎服，服7剂。2013-07-30复诊，脘腹胀满疼痛好转，口气秽臭、嗳气恶心已除，胃纳略增，大便成形，日行1次。舌质红，苔薄白，脉细弦。患儿食积已消，湿热渐化，治拟清热和中，理气止痛。处方：姜半夏9 g，黄芩、太子参、枳壳、白术、鸡内金、连翘、陈皮各6 g，红枣、茯苓、炒麦芽各12 g，甘草3 g。继服14剂后，诸症悉解，再以六君子汤加减善后调理2周。

由于小儿脏腑娇嫩，五脏六腑成而未全，全而未壮，正处于生长发育阶段，营养物质需求对于薄弱的脾胃运化功能而言相对较大，因此小儿脾胃最易受损，脾胃疾病较为常见，容易反复。治疗小儿疾病应在辨证论治基础上，时时顾护脾胃之本。治疗胃脘痛当准确辨证，用药精当，方证对应，巧用经方。胃脘疼痛缓解，病情好转后需调理脾胃，培土固本。平时尚需嘱咐患儿忌食冰饮、油炸食品，荤素均衡，少食甜腻之品，宜热饮、易消化食品，当饮食节制，注意保暖，顾护脾胃运化功能，以防反复发作。

[1] 汪受传，俞景茂.中医儿科临床研究[M].北京：人民卫生出版社，2009:198.

[2] 李正华，严石林.运用《伤寒论》方治疗胃脘痛八法[J].陕西中医，1985，6(10)：464-465.

[3] 李华，王霞芳.辛开苦降法治疗小儿胃脘痛[J].新中医，2011，43(10)：134-135.

(收稿日期：2014-11-04)