赵纪生教授治疗慢性肾功能衰竭经验

喻闽凤，唐杨，刘英，余红英，占科，曹祖清，朱卫娜

慢性肾功能衰竭(CRF)是多种原因所导致肾功能减损并发展至严重阶段的一种常见综合征，是多种急慢性肾前、肾后因素及肾脏自身因素所致的肾功能受损病症。主要包括糖尿病、高血压、心功能衰竭、呼吸功能衰竭、结缔组织病等肾前因素；肾盂肾炎、肾炎、先天性肾脏畸形等肾因素；尿路梗阻、尿路感染等肾后因素。“五脏之伤，穷必及肾”，最后都会不同程度的损害肾脏功能，直接导致肾功能减退；临床原因、症状繁杂，治疗棘手，近期效果不显著。赵纪生教授对中医药治疗慢性肾功能衰竭经验相当丰富，经多年的临床经验总结出“脾肾亏虚、血瘀浊毒”是慢性肾功能衰竭的关键病机，提出“健脾益肾、解毒化瘀”是治疗慢性肾竭的治疗原则。

1 赵纪生教授治疗慢性肾衰的主要学术思想

1.1 病因病机的认识——脾肾亏虚、血瘀浊毒 赵教授认为脾为运化水谷之总司，肾为藏精泄浊之总汇。慢性肾衰的形成，往往是由于水肿、腰痛、淋证、眩晕、癃闭、消渴等病证，或是失治误治，或是反复感受邪气，缠绵迁延，久治未愈，导致脾肾严重损害，使肾气化开合失职，脾失通调水道的功能，以致当降不降，当升不升，当藏不藏，当泄不泄，水湿蕴于体内，日久而化浊，浊腐而成毒，毒滞而成瘀，湿、浊、毒、瘀相互交结，壅结于体内，又进一步导致脏腑的损害，慢性肾衰竭的此种演变过程往往因实而致虚，继而在“虚”的基础上产生实邪。慢性肾衰的各期都包括邪实、正虚两个方面。早期邪实主要是风、热、湿、毒、瘀相干，正虚多为阳虚及脾肾气虚等；中期则为气阴不足；晚期多半为营血亏损，阴阳二损，毒瘀、湿浊互结。

1.2 辨证论治规律的总结——健脾益肾、解毒化瘀 赵教授指出正虚偏重于阳、血、气。慢性肾功能不全的患者由于蛋白合成减低，排出增多，免疫、内分泌系统等的代谢紊乱，贫血、功能减退是机体的主要矛盾，中医辨证是本虚标实。本虚则以阳虚、血虚、气虚为主要病机，贯穿于全病程，病变的脏腑虽然与五脏相关，但主要以脾肾为中心。根据病程不同的阶段，早期多见于脾肾气虚型、脾气亏虚型、脾肾阳虚型，各型都可以兼有血虚；中期多见于气阴不足；晚期多半为气血亏损，阴阳俱虚。病邪侧重于湿、瘀、浊肾功能不全的患者,病程比较长。由于体内的代谢紊乱，病理产物的堆积，邪气亦必实。肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)升高时,多表现出瘀血、湿浊或湿毒、痰浊等。在慢性肾功能不全的病变过程中正虚与邪实始终并存，先因邪甚而伤正，后因虚又致实，彼此互为因果，恶性循环。因此，慢性肾功能不全的病情是有其特殊性的，越到后期，正气愈虚，邪气愈甚；正虚朝着多层次、邪实则朝着多因素发展。在肾功能衰竭或尿毒症期时,正虚多为阳、血、气均虚,一部分患者还有阴虚；而邪气多见于瘀血、湿毒、水毒、痰浊等。

根据以上辨证规律，赵纪生教授提出了健脾益肾、解毒化瘀法治疗慢性肾功能衰竭的观点。其基本方为巴戟天、黄芪、川芎、补骨脂、蛇舌草、猫爪草、大黄、积雪草。(1)脾肾气虚，健脾益气，基本方加枣皮、党参、鹿衔草、淮山、砂仁、木香、白术、陈皮、茯苓等。(2)脾肾阳虚，温补脾肾，基本方加旱莲草、肉苁蓉、女贞子、菟丝子、仙茅、仙灵脾、制附片等。(3)毒瘀互结，解毒化瘀，基本方加鬼箭羽、六月雪、蒲公英、鸟不宿、桃仁、水蛭、土茯苓、红花。(4)湿浊中阻，祛湿化浊，基本方加黄连、陈皮、半夏、茯苓、枳实、猪苓、泽泻、苡仁、苍术、制大黄或生大黄、砂仁。

2 典型病例

丁某某，男，16岁。2001年患肾病综合征。2011-05-30初诊，主诉：水肿腰酸，纳差，乏力。查体：血压105/80 mm Hg，面色黑，颜面部、四肢可见轻度水肿，舌质暗红，苔白腻。尿常规检查：PRO(-)，肾功能：肌酐154 μmol/L，尿素氮11.4 mmol/L。处方：肾衰宁胶囊每次4片，每日3次。太子参30 g，六月雪、淮山、蛇舌草各20 g，茯苓、半夏、丹皮、泽泻、制大黄、陈皮、丹参各10 g，黄连6 g。共24剂，水煎服。

2011-06-24二诊。患儿颜面下肢水肿较前减退，纳差。查体：BP 126/80 mm Hg，面色黑，颜面部、四肢水肿，舌质暗红，苔白腻。尿常规检查：PRO(-)。处方：海昆肾喜每次2片，每日3次。黄芪30 g，蛇舌草、鸟不宿、六月雪、鬼箭羽各20 g，制大黄、女贞子、旱莲草各15 g，红花、桃仁、菟丝子、猫爪草各10 g。共30剂，水煎服。

2011-07-24三诊。患儿病情较前有明显缓解。查体：BP 100/70 mm Hg，舌苔薄黄，脉弦细。予以太子参30 g，桑寄生、蛇舌草、熟地、六月雪、鸟不宿、何首乌各20 g，女贞子、制大黄、旱莲草各15 g，菟丝子、苍术各10 g。共30剂，水煎服。

2011-08-24四诊。患儿咳嗽，腰酸痛，查体：BP 100/85 mm Hg，面色黑，颜面四肢水肿，舌质暗红，苔黄腻。尿检：PRO(-)。处方：海昆肾喜每次2片，每日3次。中药：荆芥、防风、苏叶、浙贝、紫菀、百部、羌活、柴胡、僵蚕、桔梗、陈皮、制大黄各10 g，蝉衣6 g，生姜4片，大枣4枚。30剂，水煎服。

2011-09-20五诊。患儿咳嗽减轻，病情平稳。予中药：黄连6 g，半夏、陈皮、茯苓、枳实、川芎、制大黄各10 g，鬼箭羽、鸟不宿、六月雪、蛇舌草各20 g，巩固治疗。

3 讨论

患儿患肾病综合征10年，现为慢性肾功能不全，症见水肿腰酸，乏力，纳差，面色黑，舌质暗红，苔白腻。赵教授认为本例慢性肾衰的病因为肾病综合综合征所致的慢性肾损害，病机为脾肾亏虚、血瘀浊毒内蕴，虚实夹杂，正虚为脾肾两虚，邪实为瘀、浊、湿，正虚邪实贯穿疾病始终。初诊为脾肾气虚，药用太子参、茯苓、淮山、陈皮健脾益气；黄连、半夏、泽泻、大黄泄浊通腑；蛇舌草、六月雪清热解毒，活血利尿；丹皮、丹参活血凉血祛瘀。二诊加用二至丸滋阴益肾，赵教授认为病机变化正虚朝脾肾气阴两虚发展，邪实朝着多因素发展，祛邪加强活血祛瘀、通腑泄浊之功，加用红花、桃仁、猫爪草、鸟不宿、鬼箭羽。三诊巩固治疗。四诊患儿因正气虚损，受外邪侵入，出现咳嗽，腰酸痛，风邪为肾衰的诱发加重因素，以祛外邪，宣肺止咳化痰为主，药用荆芥、防风、苏叶、蝉衣、僵蚕祛风宣肺；桔梗、陈皮、浙贝、紫菀、百部化痰止咳；大枣、生姜调理脾胃、调和营卫；制大黄兼固肾衰的毒素排泄。五诊，外邪已解，予以黄连温胆汤加活血祛瘀加川芎、鸟不宿、鬼箭羽；清热解毒通腑的蛇舌草、制大黄、六月雪以善后。慢性肾衰的研究机制显示多种致病因子沉积在肾小球毛细血管，以致基膜增厚，系膜增厚，肾间质纤维化改变，即中医所称的“微积聚状态”。赵纪生教授的解毒化瘀、祛湿化浊法特别针对湿瘀并存之中医“微积聚状态”，其中猫爪草、桃仁、积雪草改善肾纤维化，防治肾小球硬化加剧有一定疗效。赵教授还善于运用黄芪，黄芪性微温味甘，具有益卫固表、补气升阳、利水消肿、托毒生肌之功。王好古曰：“黄蓍实卫气，是表药，益脾胃，是中州药，治伤寒尺脉不至，补肾元，是里药。”黄芪是仲景为血痹而设，取黄芪温通阳气、益气固表、调畅营血、活血利水、生血生津之功，为补气的良药。与其他温补脾肾、健脾益气、祛湿化浊、解毒化瘀药配伍治疗慢性肾衰可补肾元、益脾肾、扶正气，化湿浊、解瘀毒、祛邪气相得益彰，疗效特别显著。现代药理研究亦证实黄芪使肝脏白蛋白合成增加，提高血浆白蛋白水平，改善蛋白质代谢紊乱，降低胆固醇和甘油三酯[1]，减轻肾间质纤维化[2]，抑制肾小球硬化[3]，抑制肾小球系膜细胞的增殖[4]，改善水平衡代谢紊乱[5]以及肾足突细胞的保护作用[6]。病程中因反复感受六淫之风邪，而寒湿热毒依附于风邪，侵害机体，故赵教授在治疗中重视风药的运用，灵活选用威灵仙、羌活、青风藤、蚕砂、肿节风、徐长卿、苍术等。失代偿期、肾功能衰竭期、尿毒症期加用制大黄或生大黄，降泄脏腑浊邪，攻下泄毒，使一部分氮质通过肠道清除，而且大黄活血化瘀、利尿，减轻残余肾功能的高代谢状况，通腑之力使每日大便2～3次为佳。

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(收稿日期：2014-03-28)