输尿管硬镜钬激光碎石术治疗输尿管中下段结石120例

晁海鹏 刘文清 江苏省金坛市中医医院泌尿外科 金坛 213200

输尿管硬镜钬激光碎石术治疗输尿管中下段结石120例

晁海鹏 刘文清 江苏省金坛市中医医院泌尿外科 金坛 213200

输尿管中下段结石；输尿管硬镜；钬激光；碎石

我院泌尿外科于2011年3月—2014年3月采用经尿道输尿管硬镜钬激光碎石术治疗输尿管中下段结石120例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

本组120例，男76例，女44例，年龄23～76岁，平均42岁；病程2天～6个月，平均2.5个月；输尿管中段结石85例，下段结石35例；左侧输尿管结石88例，右侧32例；结石数目1～3枚，平均1.2枚；B超测量结石长径0.8～1.8cm，平均1.2cm；合并泌尿道感染5例，输尿管继发息肉25例，输尿管狭窄1例。93例曾行体外冲击波碎石（extra-corporeal shockwave lithotripsy，ESWL）治疗1～4次无效。120例常规行泌尿B超及静脉肾盂造影（intravenous pyelography，IVP）检查明确诊断。结石近端均伴有不同程度肾积水、输尿管扩张。术前行腹部X线平片（kidney ureter bladder，KUB）定位结石。选择结石直径≥0.6cm或经ESWL治疗失败的输尿管中下段结石。

2 治疗方法

使用德国Wolf F8.0/9.8输尿管硬镜，美国科医人钬激光治疗机。连续硬膜外麻醉，取截石位。直视下将输尿管硬镜经尿道置入膀胱，注意观察膀胱及双侧输尿管开口情况，检查有无新生物、输尿管开口水肿及喷尿等。寻找到患侧输尿管开口，利用液压扩张输尿管开口及壁间段，在斑马导丝引导下采用旋转侧入法或上挑侧入法进镜，调整液压灌注压力，保持镜下视野清晰，在导丝引导下沿输尿管的走行逐步进镜检查，上行过程中应保持导丝前端位于视野内，操作轻柔，在接近结石时撤离导丝，防止结石上移，仔细观察结石大小及其与输尿管黏膜情况，有无继发息肉形成及狭窄等。将钬激光光纤自输尿管镜工作通道置入直抵结石，设置功率0.8～1.0J，频率为8～10Hz，采用“蚕食法”进行碎石，至结石直径＜2mm。碎石完毕后进镜入肾盂，检查可视范围内有无结石残留或其他病变；常规留置双J管及导尿管；所有病例术前常规行尿培养，根据药敏结果合理使用抗生素；术后3天复查泌尿B超或KUB，了解有无结石残留及输尿管导管留置位置有无变动。无特殊情况导尿管于术后1～3天拔除，双J管根据具体病情于术后2～4周拔除。

3 治疗结果

本组120例，一次性碎石成功118例，成功率98.3%，1例因输尿管撕脱中转开放手术，1例因输尿管狭窄改为开放手术。25例合并输尿管继发息肉均用钬激光切除息肉后碎石成功；5例合并泌尿道感染者，术后予以抗感染治疗后痊愈；手术时间25～70min，平均40min。术后住院时间2～7天，平均3.5天；116例获影像学（KUB或B超）随访2～6个月，平均4.6个月，均未发现结石复发及输尿管狭窄等并发症。

4 讨 论

成功进镜是手术成功的前提，掌握好输尿管镜进镜技巧至关重要。进镜困难的原因有输尿管解剖异常、狭窄、痉挛、扭曲及息肉遮挡等[1]。笔者尝试以下方法可明显提高入镜成功率：①保持视野清晰，熟悉镜下输尿管解剖，尤其是输尿管进入膀胱的角度变化。对于输尿管开口解剖异常者，可尝试采用“双管引导入镜法[2]”进行入镜操作；②输尿管狭窄时，应在输尿管导管或导丝引导下，采用“压、旋、撬”等方法直视下入镜至输尿管；对于输尿管扭曲者，应取头低臀高位，托起患侧腰部，使患侧肾脏上移，拉直输尿管，根据输尿管扭曲方向及时调整输尿管镜进镜角度。一般情况下，应遵循“先进导丝再进镜”的原则，切不可盲目进镜或粗暴进镜，避免频繁进出输尿管，以免导致输尿管撕脱或穿孔。

结石合并输尿管狭窄和术中结石移位可能是影响手术结果的重要因素[3]。碎石过程中，如何防止结石上移是提高手术成功率的关键。笔者认为以下措施可有效防止结石上移：①适当调整体位，如头高脚低位；②减少冲洗液的压力，避免加压；③根据术中情况随时调节功率大小，尽量采用低能量、低频率；④术中见结石光滑，易于移动，可用套石篮围住结石后再行碎石[4-5]；⑤碎石应从结石边缘开始，采用“蚕食法”逐步碎石，不宜从结石中间开始碎石，尽量保留结石的支撑点，以减少对结石的正面冲击力；⑥术中可适度静脉注射呋塞米10～20mg，利用尿液的冲击力降低结石上移速度。

钬激光穿透深度浅，对周围组织热损伤范围小，不仅有碎石的功能，而且可进行精确的切割和止血，对于结石合并输尿管继发息肉者，可用高能量钬激光切除息肉，直至管腔通畅。对于结石合并输尿管狭窄者，理论上钬激光可以切割输尿管狭窄，但这方面我们经验不足，可能对于大部分患者仍需转为开放手术，本组1例因输尿管狭窄较重遂改为开放手术。

文献[6]报道，留置双J管可引起腰腹部疼痛、血尿及膀胱刺激症状等不适，增加患者生理及经济负担，对于不复杂的输尿管结石，特别是单纯输尿管中下段结石术后常规留置双J管是不必要的。但笔者认为，留置双J管可防止血块及碎石堵塞，有利于碎石排出，减少术后输尿管梗阻、感染及发生狭窄的几率，也有利于输尿管黏膜损伤后的修复，但术后应尽早拔除。本组病例均为输尿管中下段结石，为减轻患者术后不适，于术后2～4周拔除双J管。

本组资料显示，输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管中下段结石安全、高效、创伤小、恢复快，但熟练掌握输尿管硬镜钬激光手术技巧可减少并发症。

［1］张忠云，赵磊，甘露，等.输尿管硬镜手术进镜困难的处理［J］.广东医学，2011，32（19）：2546-2547.

［2］雏向宁，王文娟，陈凌武.输尿管开口解剖异常时的输尿管镜“双管引导入镜法”应用体会：附12例报告［J］.中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2011，5（2）：62-63.

［3］李德新，许力为，丁国庆，等.腔内钬激光碎石术治疗输尿管结石影响因素研究［J］.中华泌尿外科杂志，2005，26（1）：24-26.

［4］高晓康，董焱鑫，钱云程，等.NTrap结石拦截网在输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管上段结石中的应用［J］.中国微创外科杂志，2012，12（6）：527-529.

［5］赵晓风，张豫才，潘家波，等.联合应用钬激光及套石篮与单用钬激光在经尿道输尿管镜治疗输尿管上段结石的比较研究［J］.中国微创外科杂志，2011，11（6）：554-556.

［6］喻翔翔，杨嗣星，夏樾，等.经输尿管镜钬激光碎石术后留置双J管的临床研究［J］.临床外科杂志，2010，18（11）：739-740.

修回日期：2014-07-04

2014-06-16