三踝骨折并踝关节脱位手术治疗体会

张 杰 秦国军 赵 辉

湖北省南漳县中医医院骨伤科 南漳 441500

三踝骨折并踝关节脱位手术治疗体会

张 杰 秦国军 赵 辉

湖北省南漳县中医医院骨伤科 南漳 441500

三踝骨折；踝关节脱位；手术治疗

踝关节是全身负载最大的屈戍关节，是躯干与地面接触的主要部分，主要功能为负重行走，一旦损伤，若处理不当，会出现创伤性关节炎，踝关节活动受限及关节不稳等问题[1]。三踝骨折的治疗均以骨折解剖复位，损伤韧带愈合良好为原则，切开复位内固定已为治疗共识，但在内固定选择上仍无统一标准及意见[2]。我们采用切开复位内固定治疗三踝骨折30例，疗效均满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004—2013年本院骨科住院三踝骨折患者30例，男22例，女8例，年龄20～63岁，平均38岁。致伤原因：车祸伤22例，高处坠落8例，均为新鲜骨折及脱位，其中开放性骨折5例，闭合性骨折25例。根据AO分型：C3-1型8例，C3-2型15

例，C3-3型7例。合并其他骨折5例，脑外伤5例。伤后手术时间：1～6 h 5例，7～10天25例。

1.2 术前治疗 患者合并有脱位者及时通过手法复位恢复患肢基本力线并予以石膏外固定或加以跟骨牵引维持，待肿胀消退，皮肤出现皱褶后手术。术前各项常规检查了解患者全身情况，踝关节CT及三维重建以便指导手术复位。对有头及胸腹等危及生命的合并症者予以积极对症治疗，待病情稳定后手术。

1.3 手术方法 30例均采用持续硬膜外麻醉，俯卧位，术野皮肤消毒、铺巾，按后-外-内踝复位顺序，作腓骨后外侧入路，暴露腓骨远端及后踝，避免损伤大隐静脉及伴行神经。复位后踝予以螺钉固定，复位腓骨后予以腓骨远端钢板固定，检查下胫腓复合体，应用拉钩向腓骨施加向外应力来进行Cotton试验，若损伤，复位钳固定后在下胫腓韧带复合体近端1.5～2.0cm处平行踝关节置入1枚螺钉固定3～4层骨皮质[3]。内踝内侧切口暴露内踝，复位后螺钉固定，“C臂”透视骨折复位，内固定位置良好，踝穴正常，术后踝关节中立位石膏固定3～4周，6周内禁止负重，9周内禁止驾驶机车。

2 结果

本组手术时间90～120min，平均100min，出血量200～500mL，术后常规抗生素预防感染72h。急诊手术患者术后切口红肿4例，治疗后好转，择期手术者未发生感染情况。切口均Ⅰ期愈合，术后1年取出内固定，骨折均愈合，30例均获随访12～24个月，无关节功能障碍及创伤性关节炎发生，愈后无疼痛、跛行等并发症。参照Leeds疗效判断标准[4]，优20例，良6例，中4例，优良率86.7%。

3 讨论

3.1 手术时机 理想的手术时间是伤后6～8h以内，在软组织肿胀或张力性水泡发生前予手术治疗。本组伤后1～6h急诊手术5例，其余25例于伤后7～10天，皮肤出现皱褶后再手术，期间行患肢跟骨牵引或复位后石膏托外固定。手术时间尽量控制在90min内，以免二次使用止血带及软组织肿胀后影响切口关闭缝合。

3.2 骨折复位及固定顺序 内、后踝骨折均波及关节面，踝关节骨折属关节内骨折，治疗原则为切开复位原则即力求解剖复位，坚强内固定，从而减少创伤性关节炎等并发症的发生。在骨折复位内固定顺序上笔者认为在外踝复位固定前下胫腓关节分离，通过牵拉可更容易显露后踝，操作空间更大，可直视下复位，有利于外踝及下胫腓关节的复位。如先复位下胫腓关节易视线遮挡，影响后踝复位，所以先复位后踝，再复位腓骨，处理下胫腓关节，最后处理内踝。术中注意固定螺钉时勿植入关节腔，术后冲洗关节腔，以免小碎骨片存留，影响关节功能。

3.3 下胫腓关节固定指征 ①三角韧带损伤，腓骨骨折高于踝关节水平间隙上方3cm；②下胫腓关节分离合并腓骨近端骨折；③陈旧性下胫腓关节分离。固定方法：踝关节近端2～3cm处固定，自腓骨外后向前内植入拉力螺钉，螺钉穿胫骨内侧皮质，以防断钉后无法取出，本组对下胫腓联合损伤均行固定，术后6～8周或一年后取出固定螺钉，未行韧带修复，通过术后石膏外固定依靠瘢痕粘连重建其稳定性。

总之，对于三踝骨折并踝关节脱位切开复位内固定可解剖复位，恢复踝穴的正常解剖关系，早期功能锻炼，减少创伤性关节炎的发生，提高患者生活质量。

［1］陆维举，李斌.三踝骨折伴踝关节脱位的治疗［J］.医学研究生学报，2002，15：243.

［2］荣国威，翟桂华，刘沂，等.骨折内固定［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，1995：413，416-417.

［3］赵虬，王沛，马信龙.旋前、后外旋型三踝骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志，2004，24（1）：3-6.

［4］Leeds HC，Ehrlich MG.Instability of the distal tibiofibular syndesmosis after bimalleolar and trimalleolar ankle fracture［J］.J Bone Joint Surg Am，1984，66（4）：490-503.

修回日期：2014-07-08

2014-04-20