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郑宋明辨治黄疸病辑要

2014-01-22陈海勇邹光翼郑宋明指导

浙江中西医结合杂志 2014年11期
关键词:茵陈热毒丽水市

陈海勇邹光翼郑宋明(指导)

1浙江省丽水市莲都区人民医院中医内科 丽水 323006 2浙江省丽水市人民医院中医科

郑宋明辨治黄疸病辑要

陈海勇1邹光翼2郑宋明(指导)2

1浙江省丽水市莲都区人民医院中医内科 丽水 323006 2浙江省丽水市人民医院中医科

黄疸病;辨证分型;临床经验;郑宋明

郑宋明老师是浙江省丽水市人民医院中医科主任中医师,丽水市名中医,海派中医丁(甘仁)氏内科传人、全国首批名老中医韩哲仙学术继承人,从医38年,专攻中医肝病,辨治黄疸有独特的见解。笔者有幸随师左右,受益匪浅。特将郑老师对黄疸的诊治方法和用药经验辑要如下。

1 首辨外感内伤,观察病机转化

郑老师认为,治疗黄疸首先要辨清外感或内伤,注意病机的转化。《素问·六元正纪大论》指出:“溽暑湿热相搏,争于左之上,民病黄疸而胕肿”。这是最早提出黄疸的病因为外感暑、湿、热,病机为三邪相搏的条文。张仲景将黄疸立为专篇论述并提出:“黄家所得,从湿得之”,也概括了黄疸的病因病机是湿邪所为。内伤致黄因素有多种,如饮食所伤、脏腑功能失调,郑老师认为最常见为肝脾不和、肝郁化热、热郁胆腑、痰湿蕴结、气滞血瘀。东汉《伤寒论·辨阳明病脉证并治》中说:“阳明病,……此瘀热在里,身必发黄”,所指即瘀血发黄。外感内伤发生黄疸后,可产生不同的病机转化,如湿从热化,或平素胃火、肝火偏旺,则阳气偏盛发为阳黄,临床上所见黄疸大多为这一类。如湿从寒化,形成寒湿之邪,或平素虚寒之象,则易出现阴黄。湿为阴邪,日久易耗阳气,湿气不能宣利,得热而湿愈重;热为阳邪,日久可耗伤阴液,热气不能发散,因湿而热愈炽。故诊治黄疸除辨别外感内伤之病因,需观察病机转化。

2 分清湿热轻重,明确病性病位

外感湿邪、疫毒入侵或内生湿热是黄疸的主要病因,也是病机的关键所在。湿热所在的部位有脾胃和肝胆之分,上中下三焦之别。郑老师认为,热盛多郁肝,湿盛多蕴脾,对湿热黄疸,辨证时首先要分清湿热孰轻孰重和湿热的病位所在。一般来说,湿热蕴结脾胃,以湿郁为主;湿热熏蒸肝胆以热邪为重,但都可造成肝胆疏泄失常,使胆汁外溢而发黄。此外湿热黄疸还与肾、膀胱、卫气营血、三焦等脏腑及六经有密切的关系,临床上可根据症状的特征、病性和病势来进一步辨识。如热盛肝郁,往往黄疸特鲜明,病情较急;湿热蕴脾则黄疸略逊色,病情偏缓。如发热重,胸腹热满,按之灼热,口干,欲饮,烦渴不宁,大便干结,小便短赤,舌红苔黄腻为热盛之象。眼晴色黄如桔,胁肋胀痛或痛,烦燥易怒,口苦为病在肝胆。身热不扬,身困倦怠,胸膈痞满,口干舌黏,不思饮,大便不爽,舌苔白腻,脉弦滑或濡为湿重之症。全身皮肤色黄,脘腹痞满,纳呆呕恶为病在脾胃。总之,郑老师对湿热黄疸重视区分湿热轻重,为合理用药提供依据,使清热和利湿恰到其分。如过度清热易伤阳,过分利湿则伤阴。再者,就是辨明脏腑六经的病位,并非见黄疸即清热利尿,若湿热在中上焦则宣化畅中,使黄疸宣发化之;若湿热在中下焦,才清热利尿,使湿热之邪从小便而出,则黄疸随其而退。

3 掌握虚实主次,兼顾扶正祛邪

辨清邪实和正虚的主次,正确应用祛邪与扶正,直接关系黄疸的疗效。郑老师认为正盛邪实时,必须给邪以出路;正虚邪实时,仍以祛邪为主;正虚邪衰时,则扶正祛邪兼顾。黄疸初起,正气尚盛,此时应给邪以出路。《儒门事亲》曰:“夫病之一物,……皆邪气也。邪气加诸身,速攻之可也,速去之可也,揽而留之,何也?虽愚夫愚妇,皆知其不可也”。黄疸祛邪,以利湿退黄为最主要的祛邪之法,同时随证加减。如早期兼有表证,则发散表邪;如热炽阳明,则清胃通腑,使积邪从大便而出;上焦湿热,宜宣散清化;下焦湿热,则必须使湿热从小便而去。在黄疸的发病进程中,正虚邪实是病情进退非常关键的阶段。正虚主要是脾胃气血虚弱,元气尚存,病位在气分,治疗仍以祛邪为主,切忌甘温大补,以免闭门留寇之虞。临证中,常遇虚实相兼或脏腑功能失调的现象,如脾胃不和、肝郁气滞、肝郁脾虚及气阴相对不足等,此时应在祛邪的前提下选用健脾益气、疏肝和胃、滋阴柔肝、润养之品,避免过用苦寒之物,以损伤脾胃,或腻补太过,邪恋营血。正虚邪衰是经过正盛邪实阶段,正邪交争形成的结果,治疗应扶正祛邪,扶正为主,以促进机体正气迅速恢复而不致留邪为原则。黄疸后期胆红素血症持续存在,黄疸残留不退,此即正气渐衰,余邪未尽,多为湿浊与痰瘀胶结,凝滞于肝胆脉络之间,此时用清热利湿、活血祛瘀,显然机体不耐攻伐,郑老师常选用散剂“清疸灵”缓缓化痰清利,使黄疸渐退而正气复原。

4 注重瘀毒留滞,强调活血解毒

黄疸初期虽然多为湿热蕴结肝胆或脾胃,如肝胆疏泄不利,血滞不行,湿热蕴伏血分,可引起瘀热发黄,或出现湿从寒化,寒凝血脉,转为黄疸的变证—阴黄。这里所说的瘀滞除了血瘀外,还包括郁热、湿邪、寒凝,所以治疗黄疸时,应细辨有无瘀滞现象。张仲景对此有较详的论述:“阳明病,……小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之”。“伤寒,瘀热在里,身必发黄,麻黄连翘赤小豆汤主之”。“伤寒发汗已,身目皆黄,所以然者,以寒湿在里不解故也,以为不可下也,于寒湿中求之”。茵陈蒿汤中的大黄,是活血散瘀之要药,即为此意。故历代医家有治黄必治血之说。郑老师常在清热利湿基础上,加入活血化瘀、清热凉血或温通经脉的药物,并对黄疸治血总结了三法:①活血凉血法:主要用于瘀热郁胆,或热毒炽盛,或邪入血分,瘀滞血脉。活血与凉血同用,可使血分热毒清除,血脉通畅,达到活血而不致血热妄行,凉血而不会血凝瘀滞。②活血养血法:主要用于瘀热郁胆,癖黄内聚,血虚萎黄等病在血分者。黄疸病如邪热郁结,血分受邪,必定耗伤阴血,即血瘀血虚同在,应用活血养血可祛瘀而不伤血。③温通经脉法:主要用于阴黄或黄疸阳虚变证。黄疸病如湿从寒化,寒湿凝滞血脉,或素体阳虚,寒邪为主,血得寒而凝,故选用温阳通脉,散寒化湿之法。

此外,郑老师还认为治黄需解毒,毒解黄易除。黄疸初期,湿邪或湿热毒邪在中上二焦,或兼见表证,可用宣上畅中解毒的药物清除表毒;如黄疸深入中下焦,则解毒利水,使湿邪从小便而出。又如清热解毒,可广泛用于各种病毒性肝炎和肝损害,辨证为湿热壅结,热毒炽盛的黄疸患者在清热解毒中可适当加入凉血解毒药。再如通下解毒法,由于黄疸不解,邪毒持续内侵,湿热毒相搏,可出现湿毒热毒内困太阴和外结阳明,治疗均应通利二便,使湿热毒邪从膀胱和肠腑排出。

5 根据证型分治,采用专方加减

5.1 湿热郁肝型 为湿热之邪入里化热,或平素胃火偏旺,酿湿郁肝。症见目黄鲜明,皮肤橘黄,口苦口渴,胁痛,大便干结,尿黄赤,舌红苔黄,脉滑数。治拟茵陈柴胡散:茵陈、柴胡、炒栀子、龙胆草、郁金、丹皮参、田基黄、垂盆草。

5.2 湿热蕴脾型 为湿热入侵,蕴结脾胃,有弥漫三焦之势。多见目黄,皮肤色黄,神疲倦怠,纳呆,不欲饮,或恶心呕吐,大便稀,尿黄,苔白厚腻,脉缓滑。治拟茵陈三仁汤:茵陈、清水豆卷、杏仁、白豆蔻、半夏、茯苓、藿香、米仁、车前草。

5.3 热毒炽盛型 湿热疫毒壅盛,袭营入血。表现为发病急骤,黄疸迅速加深,烦燥不安或神昏谵语,腹胀便秘,溲短赤,舌红绛,苔黄焦黑。治拟清营凉血汤:水牛角、赤芍、丹皮、茵陈、炒栀子、生大黄、生地、土茯苓。

5.4 瘀热郁胆型 因湿热为病,郁蒸肝胆,或疫毒羁留,日久成瘀,胆腑瘀热。症见身目黄深泛绿,四肢顿困,皮肤瘙痒,大便干结,小便赤黄,舌苔黄腻,脉弦。治拟加味茵陈蒿汤:茵陈、炒栀子、生大黄、金钱草、黄柏、赤芍、郁金、大青叶、龙胆草、黄芩。

5.5 痰湿凝结型 多为湿热缠绵,痰湿自生,痰湿胶结凝聚。症见面目黄染不甚,长期不解,胸闷脘痞,腹胀溲黄,舌苔腻浊,脉滑。治拟茵陈健脾消痰汤:茵陈、半夏、苍术、白术、徐长卿、茯苓、平地木、石菖蒲、陈皮、黛矾散。

5.6 癖黄内聚型 病由热毒内聚,痰瘀阻结而致。症见黄疸深染,两胁及上腹疼痛,按之痞块,大便可呈灰白色,小便黄涩。治拟茵陈解毒消积汤:茵陈、生大黄、金钱草、海金砂藤、龙胆草、郁金、半枝莲、白花蛇舌草、玄胡。

5.7 疸水互结型 为癥瘕积聚,气血失调,水毒壅结而成。症见黄疸深染,腹胀如鼓,腹壁青筋显露,赤缕红丝,大便不畅,小便黄涩。治拟茵陈分清汤:茵陈、炒栀子、厚朴、枳实、生大黄、腹皮子、陈葫芦、猪苓、车前子。

5.8 寒湿阴黄型 主要因湿热久治不尽,耗气伤阳,或脾阳衰惫,湿从寒化。症见黄疸晦黯,畏寒肢厥,腹胀便溏,小便黄,舌黄晦滞,苔白滑,脉迟弦。治拟茵陈术附汤加减:茵陈、附子、苍术、白术、厚朴、腹皮子、半边莲、马鞭草、茯苓、岩柏草。

修回日期:2014-04-16

2014-03-26

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