郑宋明辨治黄疸病辑要

陈海勇邹光翼郑宋明（指导）

1浙江省丽水市莲都区人民医院中医内科 丽水 323006 2浙江省丽水市人民医院中医科

郑宋明辨治黄疸病辑要

陈海勇1邹光翼2郑宋明（指导）2

1浙江省丽水市莲都区人民医院中医内科 丽水 323006 2浙江省丽水市人民医院中医科

黄疸病；辨证分型；临床经验；郑宋明

郑宋明老师是浙江省丽水市人民医院中医科主任中医师，丽水市名中医，海派中医丁（甘仁）氏内科传人、全国首批名老中医韩哲仙学术继承人，从医38年，专攻中医肝病，辨治黄疸有独特的见解。笔者有幸随师左右，受益匪浅。特将郑老师对黄疸的诊治方法和用药经验辑要如下。

1 首辨外感内伤，观察病机转化

郑老师认为，治疗黄疸首先要辨清外感或内伤，注意病机的转化。《素问·六元正纪大论》指出：“溽暑湿热相搏，争于左之上，民病黄疸而胕肿”。这是最早提出黄疸的病因为外感暑、湿、热，病机为三邪相搏的条文。张仲景将黄疸立为专篇论述并提出：“黄家所得，从湿得之”，也概括了黄疸的病因病机是湿邪所为。内伤致黄因素有多种，如饮食所伤、脏腑功能失调，郑老师认为最常见为肝脾不和、肝郁化热、热郁胆腑、痰湿蕴结、气滞血瘀。东汉《伤寒论·辨阳明病脉证并治》中说：“阳明病，……此瘀热在里，身必发黄”，所指即瘀血发黄。外感内伤发生黄疸后，可产生不同的病机转化，如湿从热化，或平素胃火、肝火偏旺，则阳气偏盛发为阳黄，临床上所见黄疸大多为这一类。如湿从寒化，形成寒湿之邪，或平素虚寒之象，则易出现阴黄。湿为阴邪，日久易耗阳气，湿气不能宣利，得热而湿愈重；热为阳邪，日久可耗伤阴液，热气不能发散，因湿而热愈炽。故诊治黄疸除辨别外感内伤之病因，需观察病机转化。

2 分清湿热轻重，明确病性病位

外感湿邪、疫毒入侵或内生湿热是黄疸的主要病因，也是病机的关键所在。湿热所在的部位有脾胃和肝胆之分，上中下三焦之别。郑老师认为，热盛多郁肝，湿盛多蕴脾，对湿热黄疸，辨证时首先要分清湿热孰轻孰重和湿热的病位所在。一般来说，湿热蕴结脾胃，以湿郁为主；湿热熏蒸肝胆以热邪为重，但都可造成肝胆疏泄失常，使胆汁外溢而发黄。此外湿热黄疸还与肾、膀胱、卫气营血、三焦等脏腑及六经有密切的关系，临床上可根据症状的特征、病性和病势来进一步辨识。如热盛肝郁，往往黄疸特鲜明，病情较急；湿热蕴脾则黄疸略逊色，病情偏缓。如发热重，胸腹热满，按之灼热，口干，欲饮，烦渴不宁，大便干结，小便短赤，舌红苔黄腻为热盛之象。眼晴色黄如桔，胁肋胀痛或痛，烦燥易怒，口苦为病在肝胆。身热不扬，身困倦怠，胸膈痞满，口干舌黏，不思饮，大便不爽，舌苔白腻，脉弦滑或濡为湿重之症。全身皮肤色黄，脘腹痞满，纳呆呕恶为病在脾胃。总之，郑老师对湿热黄疸重视区分湿热轻重，为合理用药提供依据，使清热和利湿恰到其分。如过度清热易伤阳，过分利湿则伤阴。再者，就是辨明脏腑六经的病位，并非见黄疸即清热利尿，若湿热在中上焦则宣化畅中，使黄疸宣发化之；若湿热在中下焦，才清热利尿，使湿热之邪从小便而出，则黄疸随其而退。

3 掌握虚实主次，兼顾扶正祛邪

辨清邪实和正虚的主次，正确应用祛邪与扶正，直接关系黄疸的疗效。郑老师认为正盛邪实时，必须给邪以出路；正虚邪实时，仍以祛邪为主；正虚邪衰时，则扶正祛邪兼顾。黄疸初起，正气尚盛，此时应给邪以出路。《儒门事亲》曰：“夫病之一物，……皆邪气也。邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也，揽而留之，何也？虽愚夫愚妇，皆知其不可也”。黄疸祛邪，以利湿退黄为最主要的祛邪之法，同时随证加减。如早期兼有表证，则发散表邪；如热炽阳明，则清胃通腑，使积邪从大便而出；上焦湿热，宜宣散清化；下焦湿热，则必须使湿热从小便而去。在黄疸的发病进程中，正虚邪实是病情进退非常关键的阶段。正虚主要是脾胃气血虚弱，元气尚存，病位在气分，治疗仍以祛邪为主，切忌甘温大补，以免闭门留寇之虞。临证中，常遇虚实相兼或脏腑功能失调的现象，如脾胃不和、肝郁气滞、肝郁脾虚及气阴相对不足等，此时应在祛邪的前提下选用健脾益气、疏肝和胃、滋阴柔肝、润养之品，避免过用苦寒之物，以损伤脾胃，或腻补太过，邪恋营血。正虚邪衰是经过正盛邪实阶段，正邪交争形成的结果，治疗应扶正祛邪，扶正为主，以促进机体正气迅速恢复而不致留邪为原则。黄疸后期胆红素血症持续存在，黄疸残留不退，此即正气渐衰，余邪未尽，多为湿浊与痰瘀胶结，凝滞于肝胆脉络之间，此时用清热利湿、活血祛瘀，显然机体不耐攻伐，郑老师常选用散剂“清疸灵”缓缓化痰清利，使黄疸渐退而正气复原。

4 注重瘀毒留滞，强调活血解毒

黄疸初期虽然多为湿热蕴结肝胆或脾胃，如肝胆疏泄不利，血滞不行，湿热蕴伏血分，可引起瘀热发黄，或出现湿从寒化，寒凝血脉，转为黄疸的变证—阴黄。这里所说的瘀滞除了血瘀外，还包括郁热、湿邪、寒凝，所以治疗黄疸时，应细辨有无瘀滞现象。张仲景对此有较详的论述：“阳明病，……小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”。“伤寒，瘀热在里，身必发黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”。“伤寒发汗已，身目皆黄，所以然者，以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之”。茵陈蒿汤中的大黄，是活血散瘀之要药，即为此意。故历代医家有治黄必治血之说。郑老师常在清热利湿基础上，加入活血化瘀、清热凉血或温通经脉的药物，并对黄疸治血总结了三法：①活血凉血法：主要用于瘀热郁胆，或热毒炽盛，或邪入血分，瘀滞血脉。活血与凉血同用，可使血分热毒清除，血脉通畅，达到活血而不致血热妄行，凉血而不会血凝瘀滞。②活血养血法：主要用于瘀热郁胆，癖黄内聚，血虚萎黄等病在血分者。黄疸病如邪热郁结，血分受邪，必定耗伤阴血，即血瘀血虚同在，应用活血养血可祛瘀而不伤血。③温通经脉法：主要用于阴黄或黄疸阳虚变证。黄疸病如湿从寒化，寒湿凝滞血脉，或素体阳虚，寒邪为主，血得寒而凝，故选用温阳通脉，散寒化湿之法。

此外，郑老师还认为治黄需解毒，毒解黄易除。黄疸初期，湿邪或湿热毒邪在中上二焦，或兼见表证，可用宣上畅中解毒的药物清除表毒；如黄疸深入中下焦，则解毒利水，使湿邪从小便而出。又如清热解毒，可广泛用于各种病毒性肝炎和肝损害，辨证为湿热壅结，热毒炽盛的黄疸患者在清热解毒中可适当加入凉血解毒药。再如通下解毒法，由于黄疸不解，邪毒持续内侵，湿热毒相搏，可出现湿毒热毒内困太阴和外结阳明，治疗均应通利二便，使湿热毒邪从膀胱和肠腑排出。

5 根据证型分治，采用专方加减

5.1 湿热郁肝型 为湿热之邪入里化热，或平素胃火偏旺，酿湿郁肝。症见目黄鲜明，皮肤橘黄，口苦口渴，胁痛，大便干结，尿黄赤，舌红苔黄，脉滑数。治拟茵陈柴胡散：茵陈、柴胡、炒栀子、龙胆草、郁金、丹皮参、田基黄、垂盆草。

5.2 湿热蕴脾型 为湿热入侵，蕴结脾胃，有弥漫三焦之势。多见目黄，皮肤色黄，神疲倦怠，纳呆，不欲饮，或恶心呕吐，大便稀，尿黄，苔白厚腻，脉缓滑。治拟茵陈三仁汤：茵陈、清水豆卷、杏仁、白豆蔻、半夏、茯苓、藿香、米仁、车前草。

5.3 热毒炽盛型 湿热疫毒壅盛，袭营入血。表现为发病急骤，黄疸迅速加深，烦燥不安或神昏谵语，腹胀便秘，溲短赤，舌红绛，苔黄焦黑。治拟清营凉血汤：水牛角、赤芍、丹皮、茵陈、炒栀子、生大黄、生地、土茯苓。

5.4 瘀热郁胆型 因湿热为病，郁蒸肝胆，或疫毒羁留，日久成瘀，胆腑瘀热。症见身目黄深泛绿，四肢顿困，皮肤瘙痒，大便干结，小便赤黄，舌苔黄腻，脉弦。治拟加味茵陈蒿汤：茵陈、炒栀子、生大黄、金钱草、黄柏、赤芍、郁金、大青叶、龙胆草、黄芩。

5.5 痰湿凝结型 多为湿热缠绵，痰湿自生，痰湿胶结凝聚。症见面目黄染不甚，长期不解，胸闷脘痞，腹胀溲黄，舌苔腻浊，脉滑。治拟茵陈健脾消痰汤：茵陈、半夏、苍术、白术、徐长卿、茯苓、平地木、石菖蒲、陈皮、黛矾散。

5.6 癖黄内聚型 病由热毒内聚，痰瘀阻结而致。症见黄疸深染，两胁及上腹疼痛，按之痞块，大便可呈灰白色，小便黄涩。治拟茵陈解毒消积汤：茵陈、生大黄、金钱草、海金砂藤、龙胆草、郁金、半枝莲、白花蛇舌草、玄胡。

5.7 疸水互结型 为癥瘕积聚，气血失调，水毒壅结而成。症见黄疸深染，腹胀如鼓，腹壁青筋显露，赤缕红丝，大便不畅，小便黄涩。治拟茵陈分清汤：茵陈、炒栀子、厚朴、枳实、生大黄、腹皮子、陈葫芦、猪苓、车前子。

5.8 寒湿阴黄型 主要因湿热久治不尽，耗气伤阳，或脾阳衰惫，湿从寒化。症见黄疸晦黯，畏寒肢厥，腹胀便溏，小便黄，舌黄晦滞，苔白滑，脉迟弦。治拟茵陈术附汤加减：茵陈、附子、苍术、白术、厚朴、腹皮子、半边莲、马鞭草、茯苓、岩柏草。

修回日期：2014-04-16

2014-03-26