分化型甲状腺癌再次手术的原因和策略

陈卫贤 蒋斌 顾云飞 韩靓

甲状腺癌是临床上常见的恶性肿瘤，约占全身肿瘤的1.3%，占头颈部肿瘤的 5.1%［1］。病理类型分为乳头状腺癌(60% ～80%)、滤泡状腺癌(20%)、髓样癌(3% ～10%)及未分化癌(15%)［1］。分化型甲状腺癌包括乳头状腺癌和滤泡状腺癌，发病率高，生长缓慢，恶性程度较低。由于基层医院在术前诊断方面的欠缺，术中往往没有冷冻病理检查，造成手术不规范，需要再次手术修正。现对我院52例需再次手术的分化型甲状腺癌病例进行分析，总结如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2006年1月～2010年12月本科收治的需再次手术的分化型甲状腺癌52例，其中男性15例、女性37例;年龄16～76岁，中位年龄39岁。首次手术均在基层医院进行，术前均行超声检查，有8例行甲状腺肿块细针穿刺细胞学检查，其中2例可见癌细胞，所有病例均未行术中快速冷冻病理。其中行甲状腺部分切除35例、甲状腺腺叶切除12例、双侧腺叶部分切除4例;1例因颈部淋巴结肿大行颈淋巴结切除活检术证实为转移性乳头状腺癌。病理类型:乳头状腺癌46例，滤泡状腺癌6例。原始病理切片均复核会诊确认。再次手术前进行超声，颈部增强CT、胸片、ECT检查，评价甲状腺有无肿瘤残留，颈淋巴结有无转移，有无远处转移。

1.2 再次手术时间 患者石蜡切片确诊为甲状腺癌后即转来我院就诊，完成常规术前检查后，5～30 d再次手术。

1.3 再次手术指征 首次手术确诊为分化型甲状腺癌的患者，无远处转移者，我们要求完成“一侧甲状腺腺叶+峡部切除+同侧Ⅵ区清扫”。如果CT提示有颈侧区的淋巴结转移，还需行同侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区清扫。有远处转移者，须行全甲状腺切除。所有不符合上述基本手术范围的病例，要求进行再次手术。

1.4 再次手术方式 所有病例最基本的手术方式框架:一侧甲状腺腺叶+峡部切除+同侧Ⅵ区清扫。予切除原术区瘢痕，预防有肿瘤种植，颈侧区清扫者取锁骨上缘、下颌缘的双弧形皮纹切口。有甲状腺被膜侵犯者，切除紧贴肿瘤区的部分带状肌，断扎甲状腺支配血管，解剖喉返神经，保留甲状旁腺，切除甲状腺残叶及峡部，游离颈部喉返神经全程，清除上起甲状软骨水平，下至胸骨上缘水平，内起颈中线，外至颈内静脉范围内的气管前、气管食管沟、甲状腺周围的淋巴结及脂肪组织，彻底清扫Ⅵ区淋巴结。据术前彩超、CT、ECT骨扫描及胸部X线的综合结果，选择合理的手术方式。本组颈部CT显示Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区无可疑淋巴结，即行患侧甲状腺腺叶+峡部+Ⅵ区清扫，共18例;对侧甲状腺有可疑结节，肿瘤侵及峡部而颈部无可疑淋巴结，即行全甲状腺+Ⅵ区清扫，共7例;增强CT检查高度怀疑颈部有淋巴结转移(1例淋巴结活检证实转移性乳头状腺癌)，即行患侧甲状腺腺叶+峡部+Ⅵ区+Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区清扫，共26例;有1例术前发现两肺转移，即行全甲状腺切除，术后完成2个疗程的核素治疗，每4个月重复1次，每次剂量160 mCi。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区的淋巴结清扫，保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经，选择性保留颈外静脉、肩胛舌骨肌、颈丛神经，彻底清除上起二腹肌，下至锁骨平面的颈内静脉周围淋巴脂肪组织，所有颈部清扫未常规处理Ⅰ区、Ⅴ区。所有病例术后终身服用左甲状腺素片内分泌治疗，经验剂量100～150 μg，并按照随访的血清TSH水平作相应调整，一般要求保持正常的低值区域。

2 结果

术后病理显示甲状腺叶癌残留3例(5.8%，其中1例是再次手术发现残留的微小癌病灶，另2例是肿瘤未切除彻底)。淋巴结癌转移24例(46.2%，其中Ⅵ区转移23例;Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区转移的13例;两者都有转移者12例)。喉返神经受分离、牵拉损伤2例，声嘶症状分别在2周、1个月后自行恢复;暂时性甲状旁腺功能低下1例，连续静脉补充葡萄糖酸钙注射液，1 g/d，5 d后恢复，无需口服钙片。术后术区肿胀2周内消退，耳廓、颈、枕、肩部皮肤痛温觉存在，随访至今(最短2年)，未出现复发死亡病例，1例两肺转移的经2次核素治疗后病情未进展。

3 讨论

3.1 再次手术的原因分析 ①对甲状腺癌认识不够，特别是彩超诊断经验不足，造成误诊为良性病变，选择手术方式不当。结节内部回声不均一、点状或沙砾状强回声、包膜或结节内的钙化均是甲状腺癌的特征性表现。②缺乏对针吸技术的充分认识，错误对待“假阴性”。本组8例行细针穿刺细胞学检查，有6例为假阴性，其准确率在70% ～90%;受人为因素影响较大，且对肿瘤无法分型，所以在诊断上仍有一定局限。③术中无冷冻技术，或冷冻取材疏忽，遗漏肿块内或肿块旁的微小癌组织。本组1例是再次手术发现残留2 mm的微小癌病灶，所以病理取材也相当关键。④诊断明确，但手术方式不规范。本组2例术前细针穿刺细胞学诊断为甲状腺癌而仅行腺叶切除，没有达到基本的手术要求。

3.2 手术时机的选择 有学者［2］认为以不超过1～3个月为宜，笔者认为，只要确诊为甲状腺癌，且初次手术方式不规范，再次手术应尽早进行。初次术后早期术区会明显水肿，但瘢痕尚未形成，术区纤维化不明显，对解剖喉返神经和确认甲状旁腺影响不大，且基层医院一般不常规解剖喉返神经，所以困难不大，反而时间较长后出现瘢痕化，更易损伤神经和甲状旁腺。而且，从本组病例结果来看，甲状腺和淋巴结癌残留的比例很高(27/52)，如延迟1～3个月，待局部炎症水肿消退后再手术，虽然肿瘤恶性程度低，但也有潜在的转移风险，按照恶性肿瘤的治疗原则而言是不合理的。

3.3 手术方式的选择 甲状腺癌的手术方式在甲状腺专科的争议渐少，吴毅［3］主张对于位于一侧的分化型甲状腺癌，T1～T3期，采用一侧腺叶+峡部+气管前及气管食管沟淋巴结清扫术;对于T4期的分化型甲状腺癌，由于肿瘤侵及邻近器官(气管、食管、喉)，手术往往不能彻底清除病灶，需手术后进一步治疗，如核素治疗或外照射。为有利于治疗应行全甲状腺切除;有远处转移者也应行全甲状腺切除。同时，对临床颈部淋巴结转移者应行颈淋巴结清扫术。再次手术的方式应根据病灶范围、病理类型、首次手术的方式、检查所知的淋巴结和全身转移情况而综合考虑，我们选择术式时参照上述的原则。另外，本组7例对侧甲状腺有可疑结节或癌肿侵及峡部而颈部无可疑淋巴结，虽术中冰冻只提示结节性甲状腺肿或桥本甲状腺炎，未证实有癌的存在，但仍行全甲状腺+Ⅵ区清扫术。如此处理是基于如下考虑:①结节性甲状腺肿是多发性、弥漫性病变，合并甲状腺癌常见。因此，从肿瘤学角度，为避免二次手术，应适当扩大切除范围［4］。虽然全甲状腺切除导致甲状腺功能低下，但该并发症的处理比结节性甲状腺肿复发和甲状腺癌复发的二次手术容易。②桥本甲状腺炎可能是甲状腺癌的前期病变，并发甲状腺癌的发生率较高。邵自功等［5］报道达35.99%，且微小癌居多，容易漏诊。我们主张全甲状腺切除，以免遗漏癌灶或远期恶变。③癌肿侵及峡部，一般肿瘤较大，多为腺外型癌肿，术后可能会接受核素治疗。余书勇等［6］主张行全甲状腺切除，可降低术后复发和再手术风险，且为术后核素治疗创造良好条件。

3.4 手术的必要性 本组甲状腺癌残留3例，占5.8%;颈淋巴结转移24例，占46.2%。如不进行手术补救，造成半数以上的患者复发。Ⅵ区淋巴结转移率44.2%(23/52)，转移率相当高。Ⅵ区淋巴结是甲状腺癌的第一站淋巴结，所以甲状腺癌手术必须常规清扫Ⅵ区淋巴结。再次手术后，仍能达到理想的治疗效果，本组随访最少2年，无复发转移。

3.5 并发症的预防 再次手术由于癌肿侵犯、组织水肿、瘢痕形成、结构紊乱、层次欠清，容易损伤喉返神经。保护喉返神经的最好方法是暴露喉返神经［7］。喉返神经的走行相对固定，在气管食管沟或其入喉处大多能顺利解剖找寻到，然后沿其走行逐层分离，断扎骑跨的血管分支，全程暴露。该区域尽量不使用超声刀、电刀、双极电凝，避免热损伤，尽可能保留其分支。如无法暴露和显示，应紧靠甲状腺包膜分离，切除腺叶后，再解剖会容易些。极少数病例会出现“喉不返神经”，而直接发自迷走神经，应引起注意。本组发生2例出现短暂声嘶，跟手术分离、牵拉有关。电子喉镜证实声带活动稍受限，分别在2周、1个月后自行恢复。甲状旁腺分上、下两对，上甲状旁腺位置较固定，约80%位置限定于甲状腺下动脉与喉返神经交叉部以上1 cm处，即大约位于侧叶内后上、中1/3交界处附近;下甲状旁腺位置变化较大，多位于下极之后方［8］。避免甲状旁腺丢失，我们的经验是，首先断下甲状腺上极，在上极背侧，喉返神经入喉处的外侧区域，沿真被膜超微化解剖，甲状旁腺表现为浅黄褐色、由微血管支配、比重大于水等特点，与脂肪颗粒和小淋巴结鉴别。如肿瘤位于该区，甲状旁腺可疑受侵，转而寻找下位甲状旁腺，甚至在离体的标本上寻找。判断仍困难，可借助冷冻病理，将确认的甲状旁腺切碎移植于胸锁乳突肌或带状肌，并在手术记录中载明。甲状旁腺功能低下常见于全甲状腺切除术后，一般是由于甲状旁腺血供过度分离而下降引起的，约1周恢复，故期间需静脉补钙才能度过低血钙症状。永久性甲状旁腺功能低下是甲状旁腺丢失所致，目前临床上尚无有效手段解决。

3.6 颈部切口美容和功能保全 淋巴结清扫的传统切口是半“H”形或“L”形，我们对此做了改良。取锁骨上缘、下颌缘的双弧形皮纹切口，因减少了颈侧的纵切口，瘢痕挛缩较传统切口明显减轻。保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经在甲状腺癌颈清扫中普遍使用，在保证淋巴结彻底清除的前提下，多保留颈外静脉、肩胛舌骨肌、颈丛神经，对术后减轻术后肿胀，避免耳廓、颈、枕、肩部皮肤麻木有利，患者术后获得最佳生活质量。

［1］隋军，黄云超.临床肿瘤外科学［M］.昆明:云南科技出版社，2006:264.

［2］贺新伟，王学中.甲状腺癌再次手术的临床分析［J］.医学信息，2010，23(11):4330.

［3］吴毅.分化型甲状腺癌诊治中值得关注的一些问题［J］.中国实用外科杂志，2011，31(5):374-375.

［4］李建国，宋海彬，朱化强.结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌126例诊治分析［J］.中国实用外科杂志，2011，31(5):440-441.

［5］邵自功，易德会，钟鑫平，等.慢性淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺癌104例临床分析［J］.中国医科大学学报，2011，40(12):1137-1139.

［6］余书勇，吴维敏.分化型峡部甲状腺癌12例外科治疗体会［J］.海南医学院学报，2011，17(3):378.

［7］骆剑明，章顺南.甲状腺手术中喉返神经的预防［J］.临床医学，2004，24(1):30-31.

［8］屠规益.现代头颈肿瘤外科学［M］.北京:科学出版社，2004:638.