发音障碍严重指数在25例声带息肉患者中的应用

张武宁 吴铖林 李永湘 钟晖 毛海燕

声带息肉是嗓音疾病中的常见病，手术是其治疗手段，手术前后须进行嗓音功能评估，常用评估的手段包括患者嗓音障碍指数(voice handicap index，VHI)量表进行自我评估和客观嗓音声学分析，其中Jacobson等［1］制定的VHI量表很好反映了嗓音障碍对患者生理、心理、生活质量的影响，但该量表主观因素较强。近年来，德国XION公司的DIVAS2.5声学分析软件通过采用音域分析模块进行检查得出的发音障碍严重指数(dysphonia severity index，DSI)，则能客观反映患者的嗓音功能。为探讨其临床可行性，我们用此声学分析软件进行测定DSI;同时进行嗓音声学分析，评估声带息肉患者手术前后的嗓音质量，对结果进行综合分析，总结DSI的特征，并同常用的嗓音声学分析指标如基频微扰(Jitter)、振幅微扰(Shimmer)对比，与对照组比较，分析其可靠性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 本组病例为2012年6月～2012年8月确诊为声带息肉并接受手术切除的患者，共25例(病例组)，其中男性11例、女性14例;年龄21～58岁，平均(41.9±11.8)岁;病程5个月 ～2年，平均8个月。全部病例均在电子喉镜或支撑喉镜下行声带息肉切除，术后病理确诊。对照组30例，为健康成年人，其中男性13例、女性17例，年龄20～40岁，发声正常，无吸烟史，无耳鼻咽喉科、呼吸系统及神经系统疾病。

1.2 检查设备及方法 检查设备为德国XION公司的艾克松显像系统、动态喉镜及DIVAS2.5声学分析软件。检查方法:在噪声45 dB以下的室内进行，受试者自然站立，声学信号通过麦克风距口约45 cm处采集。①采用嗓音分析模块进行检查:受试者以自然声分别发稳态音/a:/、/ë/、/i/、/ü/、/Ü/，每个发音持续3 s以上，连续2次，结果取第2次稳定发/i/的数值，得出嗓音声学分析的参数包括基频微扰、振幅微扰。②采用音域分析模块进行检查:首先进行低音量采样，以平时音调最小的声强平稳发出元音/a:/，然后再以此为标准逐渐降低音调和升高音调以最小的音量发出/a:/，每次持续3 s;选择高音量采样，以平时音调最大的声强平稳发出元音/a:/，然后再以此为标准逐渐降低音调和升高音调以最大的音量发出/a:/，每次持续3 s，最小声强和最大基频;再以平时言语平稳发出/a:/，持续约8 s，取平稳段进行分析得出基频微扰;最后受试者深吸气后持续发出/a:/至最长时间。采用全部声样分析，得出最长发声时间(maximum phonation time，MPT)。根据以上结果，声学分析软件自动生成DSI，其计算公式为 DSI=0.13 ×MPT+0.0053 × 最高基频 -0.26 × 最小音量 -1.18 × 基频微扰 +12.4［2］。重度失声为 ＜ -4.31，严重障碍为 -4.2 ～ -2.32，中度障碍为-2.2～ -0.43，轻度至中度障碍为 -0.3～0.74，轻度障碍为 0.8 ～1.75，无障碍 ＞1.8，即 DSI越低，嗓音障碍越重;分别收集术前，术后1周、2周、3周后的资料，并与对照组比较，其中术后3周复查19例。

1.3 统计学处理 所有结果用均值±标准差表示，采用SPSS13.0统计软件对本组结果进行t检验，比较术前，术后1周、2周、3周的结果，并与对照组比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

病例组术前均有较高基频微扰、振幅微扰及较低的DSI，结果均能提示嗓音功能受损(表1)。术前与术后1周比较，基频微扰、振幅微扰，均得到改善，但差异无统计学意义(P＞0.05)，DSI差异有统计学意义(P＜0.05)，提示术后1周嗓音功能得到改善;但术后1周基频微扰、振幅微扰、DSI与对照组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，提示嗓音功能未恢复，而且DSI能敏感反映嗓音功能的变化;术后2周基频微扰、振幅微扰与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，而 DSI差异仍有统计学意义(P ＜0.05)，提示嗓音功能未完全正常，DSI能敏感反映嗓音功能;术后3周，各指标与对照组差异均无统计学意义(P＞0.05)，提示嗓音完全恢复。

表1 病例组术前、术后及对照组嗓音分析结果

3 讨论

声带息肉等嗓音疾病不仅影响发音，而且会引起不同程度的心理及社会问题，影响患者生活质量。手术治疗时应控制在声带被覆层，尽量减少不必要损伤，故须对患者的手术前后发声功能进行评估以便指导治疗，而以往根据医师的主观判断、喉镜形态学检查和患者的主观感受来评估，不够客观。计算机声学分析及电声门检测都能提供嗓音评估的客观量化指标，如基频微扰和振幅微扰，是嗓音质量的定量描述，与嗓音障碍程度一致，可作为声带发声质量的客观量化指标［3］。近年来德国XION公司的DIVAS2.5声学分析软件通过采用音域分析模块进行检查得出的DSI能客观反映患者的嗓音功能，它是由Wuyst提出的嗓音声学检测指标，与最高基频和最长声时等因素有关［4］，DSI越低，嗓音障碍越重;故我们用此声学分析软件进行客观测定DSI，同时进行嗓音声学分析，评估声带息肉患者手术前后的嗓音质量，对结果进行综合分析，以期指导治疗。

基频微扰是指基音频率的变化率，用于量化各相邻周期差异量，而振幅微扰则表示声波振幅的变化率，反映各相邻周期差异量。当声带息肉等病变时，声带震动及气流不稳定可导致声学信号频率和振幅波动，各相邻周期差别增大，引起基频微扰及振幅微扰增大，能够定量反映嗓音粗糙和嘶哑的程度［5］。声带病变时，声带质量及张力出现改变而引起声带振动出现异常，表现为原有频率和振幅改变的同时，声门下空气压力出现不同程度增高以维持发声，加重了频率和振幅的波动［6］。声带形成息肉导致声带闭合不全，同时声带器质性改变引起的振动异常可导致声门气流增加。MPT是深吸气后最长持续发音时间，当发声器官病变时，空气动力学随之改变，呼吸气流改变、呼吸与发音不协调将导致其缩短［7］。它与喉及气道阻力相关，当声带闭合不全时将降低［8］。本组声带息肉患者由于声带闭合不全，发声时呼吸气流改变、协调能力差而导致MPT下降;而用MPT、最高基频、最小音量和基频微扰计算出的DSI随着声带病变随之降低。这与Wuyts等［9］的研究一致，能客观反映嗓音的质量。其中，MPT同时受声门气流、声门下压等空气动力学指标影响，对DSI的测定结果影响较大，而基频与声带的弹性、形状、黏膜的硬度等有关［10］。当声带息肉形成时，其将发生改变导致最高基频值降低而影响DSI。故我们认为，DSI既能反映空气动力学改变，又由于其计算中包括了最高基频、最小音量和基频微扰等指标，反映了声带的病理状态，可间接体现嗓音粗糙和嘶哑的程度，综合反映了患者嗓音功能。本组结果显示，声带息肉术前均有较高的基频微扰、振幅微扰和较低的DSI，提示患者嗓音障碍严重，而且基频微扰较高者，即粗糙和嘶哑的程度越重，其DSI将越低，提示其间接反映了粗糙和嘶哑的程度;声带息肉术后1周，基频微扰、振幅微扰均得到改善，但差异无统计学意义，提示其嗓音功能未完全恢复;随着术后声带的弹性、形状、黏膜的硬度改善，声带闭合良好，最长声时及最高基频的提高，DSI相对提高，差别有统计学意义，提示DSI能敏感反映嗓音功能的变化，是可靠的指标。另外，本组结果显示，2周后声带充血、水肿基本消退，达到手术效果，导致基频微扰、振幅微扰异常的原因去除，嗓音功能明显改善，与对照组比较已无差别，但虽然声带闭合良好，能维持喉及气道阻力，而声带的弹性、形状、黏膜的硬度等局部病理并未完全恢复，其基频仍未正常，故DSI与对照组仍有差别。

综上所述，声带器质性病变可引起DSI、基频微扰及振幅微扰等参数的异常改变，都能客观地反映其嗓音质量，但DSI既能反映空气动力学的改变，又反映了声带的病理状态，间接体现嗓音粗糙和嘶哑的程度，是嗓音障碍的综合指标，可敏感反映嗓音障碍程度，能应用在临床实践中。

［1］Jacobson BH，Johnson A，Grywalski C，et al.The voice handicap index(VHI):development and validation［J］.Am J Speech Lang Pathol，1997，6:66-70.

［2］吴修法，徐洁洁，乔明哲，等.反流性咽喉病患者嗓音声学特征分析［J］.听力学及言语疾病杂志，2012，20(3):221-224.

［3］姜泗长，顾瑞.言语语言疾病学［M］.北京:科学出版社，2005:124-132.

［4］Ruotsalainen J，Sellman J，Lehto L，et al.Systematic review of the treatment of functional dysphonia and prevention of voice disorders［J］.Otolaryngology Head Neck Surg，2008，138(5):557-565.

［5］Childers DG.Assessment of the acoustics of voice production［J］.NIDCE Monograph，1991，63-83.

［6］Ketelslagers K，de Bodt MS，Wuyts FL，et al.Relevance of subglottic pressure in normaland dysphonic subjects［J］.EurArch Otorhinolaryngol，2007，264(5):519-523.

［7］Martin D，Fitch J，Wolfe V.Pathologic voice type and the acoustic prediction of severity［J］.J Speech Hear Res，1995，38(4):765-771.

［8］Solomon NP，Garlitz SJ，Milbrath RL.Respiratory and laryngeal contributions to maximum phonation duration［J］.J Voice，2000，14(3):331-340.

［9］Wuyts FL，de Bodt MS，Molenberghs G，et al.The Dysphonia severity index:an objective measure ofvocalquality based on a multiparameter approach［J］.J Speech Lang Hear Res，2000，43(3):796-809.

［10］许倩，陈磊，赵运华，等.声带小结患者显微手术前后嗓音声学分析［J］.听力学及言语疾病杂志，2012，20(2):113-115.