介入腔内治疗在下肢动脉硬化闭塞症的应用

周意明 姜蕾 翟仁友 高堃 魏宝杰 王剑锋 黄强

•血管介入•

介入腔内治疗在下肢动脉硬化闭塞症的应用

周意明 姜蕾 翟仁友 高堃 魏宝杰 王剑锋 黄强

目的 探讨下肢动脉硬化闭塞症（LEASO）的介入腔内治疗。方法 收集37例LEASO患者，共进行40次手术，处理病变血管56支，其中狭窄病变39处（39/56，69.64%），闭塞病变17处（17/56，30.36%），其中髂动脉病变19处(19/56，33.93%)，股动脉病变30处(30/56，53.57%)，胫动脉病变7处(7/56，12.50%)。结果 支架植入6处，球囊成形（PTA）9处，PTA+支架植入38处，手术成功率为94.64%（53/56），术后30天内无死亡病例。手术成功病例术后临床症状明显改善或消失，术前踝肱指数（ABI）为0.35±0.05，术后明显升高(0.73±0.14，P＜0.01)。结论 介入腔内治疗LEASO成功率高，安全可靠，可显著改善临床症状。

动脉硬化闭塞症； 介入腔内治疗； 支架； 经皮血管腔内成形术

下肢动脉是动脉硬化闭塞症的好发部位。现有的药物治疗仅能在一定程度上改善循环，缓解症状，却无法解决病变的阻塞情况[1]。外科手术治疗多采用下肢动脉旁路移植和血管内成形等方法重建闭塞段血流。但外科手术创伤较大，对患者一般状态要求较高，部分患者无法耐受，且有一定的围术期死亡率[2-3]。近年来，随着介入腔内治疗技术和器材的不断发展和更新，介入腔内治疗渐渐取代外科手术[4-5]。现对我院京西院区介入腔内治疗的下肢动脉硬化闭塞症病例进行总结。

对象与方法

一、一般资料

2007年12月—2013年6月我院京西院区共治疗LEASO患者37例，男29例，女8例，年龄42～80岁，平均（61.7±8.2）岁。合并糖尿病21例，高血压17例，高血脂14例，冠心病3例。

二、方法

全部病例术前行下肢动脉超声检查及ABI测量，并进行Frontaine分型。33例患者术前行下肢动脉CTA或DSA造影明确病情。4例患者下肢动脉造影与胫动脉PTA同期进行。术前给予氯吡格雷75 mg 1次/天，阿司匹林100 mg 1次/天口服至少3天。或手术当日氯吡格雷300 mg，阿司匹林100 mg冲击治疗。术中所有患者在导丝穿越病变动脉前，经静脉给予肝素3000～5000 U抗凝，术中每小时追加1000 U肝素。

大多数患者采用局部麻醉，个别无法配合的患者采用辅助全身麻醉。使用GE Innova 3100数字血管减影机。患者取仰卧位，采用改良Seldinger技术穿刺股动脉。股动脉病变多者采用对侧股动脉入路。髂动脉病变多采用右侧股动脉入路。髂-股动脉联合病变采用股动脉病变对侧穿刺。经对侧股动脉穿刺时使用Cook 6F翻山鞘进入患侧髂动脉内。鞘管末端接“Y”型阀，与加压生理盐水连接，持续滴注。

在路途技术引导下，使用导管和导丝配合经真腔或内膜下穿过病变动脉。采用的导管导丝有0.035英寸亲水导丝配合VER、Cobra等导管或2.7F超滑微导管及0.014、0.018英寸微导丝。当导丝通过病变血管后跟进导管，行病变血管以远的血管造影，确认导管头部位于远端动脉真腔内。使用导丝经导管进入远端血管真腔。经导丝引入球囊或支架采用非顺应性球囊导管对病变动脉进行扩张。球囊直径2.5～8 mm，长度20～150 mm，充盈压力6～10 atm，充盈时间10～180 s。髂-股动脉扩张后放置支架，非关节部位支架两端超过病变部位1～2 cm，邻近关节部位放置的支架尽量避开关节活动范围。支架使Cook或Cordis公司镍钛合金支架，支架直径6～10 mm，单枚支架长度30～140 mm。放置支架后如残余狭窄＞30%，再使用球囊进行后扩张。胫动脉病变单纯进行球囊扩张，扩张时间为180 s，不放置支架。以病变血管残余狭窄率＜30%为手术成功标准。

3例股浅动脉闭塞病变无法顺行开通，患者取俯卧位，使用路途导向下逆行穿刺腘动脉。置入4F动脉鞘，使用4FVER导管及交换超滑导丝逆行开通股浅动脉。逆行开通后将逆行的交换导丝送入顺行的动脉鞘内，从顺行动脉鞘末端穿出。再经交换导丝顺行送入VER导管，将导管送至病变远端血管真腔内。撤出导丝，造影确认导管位于远端血管真腔内。

所有患者术后3天常规给予皮下注射低分子肝素0.4～0.6 ml Q12 h。术后氯吡格雷75 mg 1次/日，服用9～12个月；阿司匹林100 mg 1次/日，长期服用。术后出院前重新Frontaine分型，复查患肢ABI并复查下肢动脉超声。

对数据采用SPSS18.0统计软件分析，使用配对t检验评价介入腔内治疗前后ABI的变化，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

37例患者，临床症状按照Frontaine分型：Ⅰ型（轻微症状）无；Ⅱa型（间歇性跛行距离≥200 m）10例；Ⅱb型（间歇性跛行距离＜200 m）22例；Ⅲ型（静息痛）7例；Ⅳ型（溃疡及坏疽期）2例。ABI治疗前为0.35±0.05。

共进行40次手术，处理病变血管56支，狭窄病变39处（69.6%），闭塞病变17处（30.4%），其中髂动脉病变19处(33.9%)，股动脉病变30处（53.6%），胫动脉病变7处（12.5%）。狭窄病变长度5～200 mm，平均(38.9±41.1)mm；闭塞病变长度30～310 mm，平均(124.2±94.0)mm。支架植入6处，PTA 10处，PTA+支架植入38处。共放置支架56枚，直径6～10 mm，每次手术置入支架总长度30～300 mm，平均(104.4±88.3)mm。

3处股浅动脉闭塞病变采用逆行穿刺腘动脉，逆行开通股浅动脉。3例手术失败：1例为髂总动脉支架术后闭塞，2例为股浅动脉闭塞。

术后Frontaine分型：Ⅰ型26例；Ⅱa型11例；Ⅱb型3例；Ⅲ型1例；Ⅳ型0例。Frontaine分型无改变2例，提高1级15例，提高2级22例，提高3级1例。ABI治疗后为0.73±0.14，比术前ABI升高（t=-18.8，P＜0.01）。

讨 论

一、适应证的选择

LEASO是下肢缺血的主要病因。1964年Dotter实施了首例LEASO的PTA治疗。选择随着介入技术和器材的发展，越来越多的LEASO患者接受了介入腔内治疗[6-7]。泛大西洋介入协会（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASC）2007年修订版新标准（TASCⅡ）对A、B级患者推荐使用介入腔内治疗[8]。对于C级病变当手术与介入腔内治疗近期和远期结果相似时推荐使用介入腔内治疗。对于D级病变推荐手术治疗。但在临床工作中介入腔内治疗的适应证通常会被放宽，许多报道股动脉闭塞长度＞15 cm的C、D级病变也通过介入腔内治疗获得了成功[9-10]。

但在介入腔内治疗适应证的选择上仍需谨慎。尤其是对长段闭塞病变的治疗，虽然近年来文献报道介入腔内治疗开通率较高，但其远期开通率尚不确定。国内外都有学者认为长段闭塞病变介入治疗后再狭窄率高，主张对于长段闭塞病变要慎用介入腔内治疗[11-12]。

本组操作未成功3例，1例是髂总动脉支架术后慢性闭塞，闭塞段非常坚固，经双侧股动脉穿刺顺行逆行开通无法开通。2例是股浅动脉长段闭塞，分别闭塞21 cm和20 cm，属于D级病变。导丝通过内膜下技术经过闭塞段后无法回到真腔，操作未成功。

二、术前影像学检查

LEASO尤其是髂-股动脉病变经常是多部位病变，狭窄和闭塞并存。术前下肢动脉超声、CTA或DSA检查能明确病变部位和程度，从而为手术入路及手术方案的制定提供有效的影像信息[13-14]。本组大部分患者术前都进行了CTA或DSA检查。有4例患者术前超声提示胫动脉串珠样狭窄。为了减少住院时间，降低检查和手术费用，我们选择了下肢动脉造影与胫动脉PTA同期进行。

三、手术入路的选择

入路的选择对于手术的安全性和成功率有着至关重要的作用[15]。最常用的入路为股动脉顺行、逆行穿刺。还有经上肢的桡动脉、肘动脉或腋动脉穿刺。近年来还有报道通过腘动脉、胫动脉及足背动脉穿刺。入路的选择力争做到个体化。术前要明确下肢动脉病变情况，及对侧动脉情况。明确患者的病史，综合衡量病变成形术的难度，提前考虑好应对策略。

在实际工作中入路的选择在很大程度上还与操作者的操作习惯有很大关系。在本组中，对于单纯髂动脉病变，不论左右只要病变距穿刺点有足够操作空间，通常采用右侧股动脉穿刺，主要为了操作方便。对于股动脉病变通常采用对侧股动脉穿刺，使用翻山鞘进入患侧髂动脉。但右侧股动脉病变行对侧穿刺时，病变部位在操作者近侧，鞘在操作者远侧，操作时十分不便，且操作者手臂经常处于照射野内，辐射量大。所以对于右侧股动脉病变，如果穿刺点距病变有足够操作空间推荐使用同侧顺行穿刺。

四、麻醉

通常下肢介入腔内治疗只需局部麻醉，但对于不能配合的患者可使用辅助全身麻醉。因股动脉闭塞病变可能需要俯卧位穿刺腘动脉，辅助全身麻醉时应使用气管插管。本组病例中有一例股动脉闭塞患者因不能配合手术，给予辅助全身麻醉。但术中导丝无法顺行通过闭塞段，因患者使用面罩吸氧无法改为俯卧位行腘动脉穿刺，只能放弃手术。

五、闭塞动脉的开通

闭塞动脉的开通是下肢动脉介入腔内治疗的技术难点。Bolia最早在1989年描述了如何使用内膜下技术治疗长段股浅动脉闭塞[16]。但由于受到器械限制，这一技术直到21世纪初才逐渐被接受，并成为闭塞病变开通的主流技术[17-19]。内膜下技术通过超滑导丝头端成袢在内膜下潜行。该技术能够快速通过闭塞段，且较少发生动脉穿孔破裂等并发症。但该方法的技术难点是导丝通过狭窄段后如何回到真腔。尽管有Outback re-entry导管这样返回真腔的装置，但昂贵的价格限制了其在临床中的应用。为了解决返回真腔的难点，临床上发明了顺逆行双侧入路技术，可大大增加闭塞段的开通率。对于长段股浅动脉闭塞，通过穿刺腘动脉逆行开通闭塞段取得了很好的效果[20-22]。本组中后期3例股浅动脉长段闭塞病例，通过腘动脉穿刺逆行开通股浅动脉都取得了技术上的成功。

总之，对于LEASO，介入腔内治疗是一种安全有效，成功率高的治疗方法。入路的选择，麻醉方式的选择等细节决定了手术的安全性和成功率。闭塞病变顺逆行双向开通使介入腔内治疗的成功率大大提高，为其提供了更广阔的前景。

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Application of interventional endovascular treatment for lower extremity arteriosclerosis occlusion

Zhou Yiming*, Jiang Lei, Zhai Renyou, Gao Kun, Wei Baojie, Wang Jianfeng, Huang Qiang. Interventional Department of Interventional Radiology, Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing 100020, China

Jiang Lei, Email: jiang_lelinder@sina.com

Objective To explore interventional endovascular treatment for lower extremity arteriosclerosis occlusion (LEASO). Methods A total of 40 interventional operations were applied in 37 patients with LEASO. There were 56 vascular lesions, including 39 sclerotic lesions (39/56, 69.64%) and 17 occlusive lesions (17/56, 30.36%). There were 19 iliac lesions (19/56, 33.93%), 30 femoral lesions (30/56, 53.57%) and 7 tibial lesions (7/56, 12.50%). Results Stents were applied in 6 lesions. Percutaneous transluminal angioplasty (PTA) was applied in 9 lesions. PTA combined with stents were applied in 38 lesions. The success rate of operation was 94.64% (53/56 ). No death occurred within 30 days after treatments. The symptoms of lower limb ischemia were palliated or vanished in operation successful patients. Pre-operation ankle brachial index (ABI) was 0.35±0.05, post-operation ABI increased to 0.73±0.14 (P＜0.01). Conclusions Interventional endovascular treatment has an high success rate, it is safe and effective for LEASO, and can signifcantly improve clinical symptoms.

Arteriosclerosis occlusion; Interventional endovascular treatment; Stents; Percutaneous transluminal angioplasty

2013-12-06）

（本文编辑：李敬文）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.02.009

100020 首都医科大学附属北京朝阳医院介入科（周意明，翟仁友，高堃，魏宝杰，王剑锋，黄强）；北京医院放射科（姜蕾）

姜蕾. Email：jiang_lelinder@sina.com.