39例动脉瘤性蛛网膜下腔出血介入结合术后微创综合治疗体会

李小鹏 车明 杨小强 翟大为 拜锦星 马卫东

•神经介入•

39例动脉瘤性蛛网膜下腔出血介入结合术后微创综合治疗体会

李小鹏 车明 杨小强 翟大为 拜锦星 马卫东

目的 探讨动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH）神经介入栓塞结合术后微创方法综合治疗的临床疗效。方法 2010 年 11月～2012年12月39例自发性SAH患者，均在DSA确诊为动脉瘤后，先行神经介入栓塞术栓塞动脉瘤，之后根据病情及CT表现选择性行脑室外引流、腰大池置管引流及腰穿置换引流中的一种或多种微创方法治疗。结果 术后严重血管痉挛致死亡患者1例，无重度残疾发生，中度残疾1例，轻度残疾2例，其余35例均恢复良好，其中2例因脑积水最终行脑室-腹腔分流术，术后恢复良好；术后随诊，1年后 27例患者来院复查DSA，其中2例动脉瘤复发，均行二次栓塞，恢复良好，其余24例患者未见复发，也未见脑积水、血管痉挛等并发症；全部病例未再出血。结论 神经介入栓塞术结合术后微创方法治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血效果良好，可降低并发症的发生率。

蛛网膜下腔出血； 栓塞，治疗性； 微创治疗

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是因颅内动脉瘤破裂引起的自发性SAH，在自发性SAH病因中占52%[1]。治疗上除应尽早处理动脉瘤外，还需尽快清除SAH，否则，由于SAH引发的脑血管痉挛（cerebralvasospasm, CVS）和可能发生的脑积水将影响疗效。

对象与方法

一、对象

收集2010 年 11月～2012年12月我院收治的39例患者，术前均行DSA、CT确诊为动脉瘤性SAH；其中男性18例,女性21例；年龄39～68岁，平均（61.5±？）岁；术前进行Hunt和Hess分级，其中Ⅰ级7例，Ⅱ级11例，Ⅲ级19例，Ⅳ级2例，无Ⅴ级病例；出血主要破入侧脑室者13例，单纯蛛网膜下腔出血较多，术前有较明显脑室扩大者12例。39例患者共42例动脉瘤：前交通动脉瘤16例、后交通动脉瘤18例、颈眼动脉瘤2例、基地动脉动脉瘤4例、大脑中动脉动脉瘤2例，其中多发动脉瘤患者3例。

二、方法

1.介入栓塞：39例患者术前均经DSA确诊，其中35例患者DSA术后即刻行栓塞治疗。术中全部采用气管插管全麻，术中持续缓慢静滴尼莫地平液预防血管痉挛，术前肌内注射鲁米那0.1 mg预防癫痫发作。常规消毒、铺单，所有导管及连接装置均以肝素盐水冲洗浸泡后常规严密连接、严密排空气体，采用Seldinger穿刺技术行股动脉穿刺置动脉鞘，以3套加压输液器分别连接动脉鞘、导引导管及微导管，术中持续缓慢滴注生理盐水冲洗。39例患者12例未进行肝素化，其余27例常规肝素化，术后均以鱼精蛋白中和。39例患者均采用电解脱式弹簧圈栓塞，其中3个动脉瘤以血管支架辅助后以弹簧圈栓塞。术中每放置1枚弹簧圈均经导引导管行造影或“冒烟”观察载瘤动脉及栓塞程度，直至造影时动脉瘤内无明显造影剂显影。

2.栓塞术后微创治疗：①39例患者中明显脑积水或出血主要破入侧脑室的16例术后即刻行脑室外引流，引流管内未进行尿激酶注射，7天后拔管，之后每日腰穿置换脑脊液，连续1周；②单纯SAH出血较多患者12例，术后放置腰大池持续引流7天，之后每日腰穿置换脑脊液，连续1周；③出血较少患者11例，术后每日或间断行腰穿置换脑脊液1周。

结 果

根据国际GOS预后评估：恢复良好35例（35/39，89.74%）；轻度残疾2例（2/39，5.13%）；中度残疾1例（1/39，2.56%）；重度残疾无，死亡1例（1/39，2.56%）。死亡患者为基底动脉瘤栓塞术后第2天并发严重血管痉挛致脑干梗死，抢救5天后死亡；中度残疾患者为额叶脑内血肿，术前肌力Ⅰ级，术后恢复至Ⅲ级，轻度残疾患者均为术后动眼神经损伤未恢复；2例（2/39，5.13%）并发脑积水最终行脑室-腹腔分流术，有24例患者术后1年进行DSA复查，其中动脉瘤再生长1例。

讨 论

1.介入栓塞：介入拴塞术治疗动脉瘤较开颅夹闭创伤小、围术期准备较快、造影术后即刻行拴塞术、手术用时少，可尽早解除动脉瘤出血危险。术中弹簧圈的选择，第1个圈一般选择3D圈，已“成栏”，之后选择弹簧圈渐渐减小，最后一两个弹簧圈是关键，既要栓塞瘤颈又要注意弹簧圈脱出等危险。本组术中发生动脉瘤再破裂1例，经快速栓塞封堵出血，术后患者恢复良好，故术中发生动脉瘤破裂时，即刻中和肝素并快速栓塞出血动脉瘤，抑制出血，同时减少造影剂用量，以防血管痉挛发生[2]。术中CVS 4例（术中造影证实）：颈内动脉3例，基底动脉瘤1例，出现CVS即刻停止操作，并由导引导管缓慢注入稀释的尼莫地平液，缓解血管痉挛，并即刻行肝素化防治血栓形成。本组有12例未进行肝素化，原则上不主张手术一开始就主动应用肝素化，因肝素化有导致动脉瘤再出血的可能[3]。27例常规肝素化患者中3例是宽颈动脉瘤，宽颈动脉瘤是引起术后脑缺血并发症的危险因素[4]，且应用了血管支架辅助；4例术中出现血管痉挛，20例患者术时1 h后行肝素化。动脉支架的使用：宽颈动脉瘤要灵活应用动脉支架辅助栓塞，本组3例血管支架辅助都是因为宽颈动脉瘤。

术后微创治疗：①已发生较严重脑积水的患者或出血主要破入侧脑室者，术后应即行脑室外引流术，引流脑室内血肿，降低颅内压，引流压力中等偏高（14～18 cmH2O），7天拔管，之后腰穿置换，如仍有脑积水存在，行V-P分流术。②有轻度脑室扩大或少量出血破入侧脑室但高颅压症状不明显患者，行腰大池引流术或每日腰穿置换脑脊液。③腰穿血性脑脊液明显患者，行腰大池引流，或每日腰穿置换脑脊液。④腰穿血性脑脊液不明显但头疼症状明显患者，间断腰穿置换脑脊液治疗。

动脉瘤的治疗过去以外科开颅夹闭术为主，随着医学影像和介入栓塞技术的进步，目前在欧洲一些医疗中心约85%的动脉瘤均采用介入栓塞治疗[5]，神经介入栓塞术治疗动脉瘤，创伤小、围术期准备较快、手术用时少，是能尽早解除动脉瘤出血危险行的有效方法之一，是治疗颅内动脉瘤相对安全有效的选择[6]，术中弹簧圈的选择是关键，操作一定要胆大、心细、温柔、准确；术中如出现危险情况，要沉着冷静处理；术后的微创治疗，主要针对SAH可能造成的并发症，是动脉瘤性SAH治疗的有效补充，可极大减少并发症的发生，提高患者生存质量，但要根据不同的患者采取相应的治疗手段。

1 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉：湖北科技技术出版社，2005：690.

2 刘新峰.脑血管病介入治疗学.北京：人民卫生出版社，2006：263.

3 王任直，主译.尤斯曼神经外科学.5版，第2卷，北京：人民卫生出版社，2009：1436.

4 王新，黄正松，曾进胜，等.颅内动脉瘤GDC栓塞治疗并发的缺血性脑损害．中风与神经疾病杂志，2004，21（2）：152-154.

5 Lindsay KW. The impact of international subarachnoid pmeurysm treatment trial(ISPT) on neurousurgical practice. Acta Neurochir, 2003.145(2):97-99.

6 吕明,吴中学,李佑祥,等.复杂颅内动脉瘤的血管内治疗（79例报告）.中国神经精神疾病杂志,2006，32(3)：211-215.

Thirty-nine cases of aneurysmal subarachnoid hemorrhage neural interventional therapy and minimallyinvasive treatment experience

Li Xiaopeng*, Che Ming, Yang Xiaoqiang, Zhai Dawei, Bai Jinxing, Ma Weidong.*Department of Neurosurgery, Linxia Hui Autonomous Prefecture People’s Hospital, Linxia 731100, China Corresponding author: Yang Xiaoqiang, Email: 18993092888@189.cn

Objective To explore the clinical effcacy of interventional therapy combined with minimally invasive treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Methods Thirty-nine patients with spontaneous subarachnoid hemorrhage patients were diagnosed with aneurysm in the DSA. Firstly embolization of aneurysmwas done, then according to state of disease and CT performance, one or more minimally invasive treatment method such as external ventricular drainage, lumbar drainage of fuid and replacement of lumbar puncture drainage were chosen. Results One patient died of severe vasospasm after operation. There was no severe disability, 1 patient with moderate disability, 2 with mild disability, the other 35 patients recovered well in which 2 cases with hydrocephalus underwent ventriculo-peritoneal shunt, good recovery after surgery. One-year follow-up after surgery, 27 patients came to review DSA, including 2 cases with aneurysm relapse growing received second embolization and had good recovery. The remaining 24 patients did not relapse, hydrocephalus, vasospasm and other complications were not found. All cases were not rebleeding. Conclusions Nerve embolization combined with postoperative minimally invasive approach in treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage have good effect, could reduce the incidence rate of complications.

Subarachnoid hemorrhage; Embolization, therapeutic; Minimally invasive treatment

2013-09-01）

（本文编辑：钱晓军）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.02.003

731100 临夏回族自治州人民医院神经外科（李小鹏、翟大为、拜锦星、马卫东），消化介入科（杨小强）；730000 兰州，甘肃省人民医院介入科（车明）

杨小强，Email：18993092888@189.cn