超声内镜辅助内镜治疗源于胃固有肌层间质瘤的价值探讨

杨 英 陈炳芳 丁炎波 孙 静 庄 耘 陈建平

超声内镜辅助内镜治疗源于胃固有肌层间质瘤的价值探讨

杨 英 陈炳芳 丁炎波 孙 静 庄 耘 陈建平

目的探讨超声内镜辅助内镜下治疗源于胃固有肌层间质瘤的价值及安全性遥方法收集本院所有内镜下治疗黏膜下肿瘤的患者资料袁筛选出2010年12月至2013年10月33例经病理证实为源于胃固有肌层的间质瘤袁详细记录临床病理表现、超声所见、内镜切除的方法、并发症发生率以及术后随访资料遥结果33例患者其中22例接受内镜黏膜下剥离术(ESD)袁11例接受内镜下全层切除术(EFR)遥其中ESD治疗中有5例穿孔袁气胸1例袁均内镜下处理以及保守治疗后好转遥2例EFR患者因穿孔大转行腹腔镜手术治疗遥33例患者术后均接受了3~36月随访袁无局部复发以及远处转移遥结论超声内镜辅助内镜下治疗源于固有肌层胃间质瘤是安全、有效的。

超声内镜曰胃间质瘤曰内镜黏膜下剥离术曰内镜下全层切除术

胃肠道间质瘤(gastrointestinal submucosal tumor,GIST)是消化道最为常见的间叶源性肿瘤袁其中胃间质瘤占60%~70%[1]袁好发于胃底、胃体袁起源于胃壁黏膜肌层或固有肌层袁具有潜在恶性倾向遥超声内镜可清晰显示胃壁的五层结构袁精确地探查肿瘤的起源层次、体积大小、边界、周围淋巴结及回声方式袁是目前诊断黏膜下肿瘤最为准确的方法袁亦是用于诊断和术前评价的一个最有价值的手段遥本文探讨在超声内镜下辅助内镜下治疗源于胃固有肌层的间质瘤的应用价值袁对起源于固有肌层的间质瘤可根据EUS表现可分别采用内镜下黏膜剥离术或内镜全层切除术治疗遥我院对33例此类患者的治疗取得良好效果袁现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

1.一般资料

2010年12月至2013年10月袁我院33例胃间质瘤患者袁其中男12例袁女21例袁平均年龄45.5岁袁均符合叶外科学曳胃间质瘤诊断标[2]曰33例患者及其家属均知情同意后实施内镜下黏膜剥离术或全层切除术遥术中有5例发生穿孔袁平均年龄为46.8岁袁其中胃底部穿孔3例(男性2例袁女性1例)袁胃体部穿孔2例(均为男性)曰2例内镜下全层切除术患者术中转腹腔镜治疗袁年龄分别为70岁、76岁袁均为男性患者。

2.纳入标准

经内镜检查且术后病理证实为胃间质瘤者。

3.排除标准

二、器械和方法

1.器械

O lym pusGIF-Q260、GIF-H 260电子内镜袁OlympusUM-3R超声小探头(频率12MHz和20MHz)或OlympusGF-UM 2000环扫超声内镜遥ERBE高频电切装置和APC-300氩离子凝固器曰KD20LR型HOOK刀袁KD-611L型和KD-610L型IT刀袁SD-5L-1圈套器袁NM-200L-0421注射针袁FD-430 L热活检钳;HX-610-135金属钛夹袁HX-110QR钛夹推送器袁透明帽。

2.方法

(1)术前病人进行EUS检查院采用内镜记录黏膜下隆起性病变的部位、大小、形态、性状曰进行超声内镜检查时采用脱气水充盈法或超声水囊法进行超声扫描袁扫描方式为360度环行扫描袁与电子胃镜轴垂直遥记录病灶的声像图特征(回声强度、回声均匀度、来源层次、大小、边界等)曰病变回声性质参照消化道第三层(高回声)和第四层(低回声)遥根据病变大小、影像特征以及起源于管壁层次作出影像学诊断遥明确病变起源于固有肌层。

(2)患者均在气管插管、全身麻醉下进行ESD术或EFR术遥应用氩气刀标记病灶周边袁将3m L靛胭脂、1m L肾上腺素和100m L生理盐水混合后于标记点多点黏膜下注射遥病灶充分抬举后用HOOK刀沿标记点预切开肿瘤周边黏膜和黏膜下层袁圈套器套扎部分病灶顶部暴露瘤体袁应用IT刀将瘤体自固有肌层剥离袁若与浆膜紧密粘连无法将瘤体切除则应用IT刀或HOOK刀沿着瘤体周边切开浆膜袁造成野主动穿孔冶后完整切开肿瘤袁创面应用热活检钳以及氩离子凝固止血袁应用金属夹自创面两侧向中间完整缝合创面。

(3)术后处理与观察院术后病人予以常规胃肠减压、禁食、止血、抗感染治疗袁观察有无腹痛、腹膜炎、消化道穿孔等并发症。

(4)病理院切除标本中性甲醛液固定送病理检查以及免疫组化遥按NIH确定胃肠间质瘤分级标准(2008)[2]危险度分级遥极低危险性院直径<2 cm袁核分裂相<5/50HPF袁任何部位曰低风险性院直径2~5 cm袁核分裂相臆5/50 HPF袁任何部位曰中度危险性院直径2~5 cm袁核分裂相>5/50HPF(胃)曰直径<5 cm袁核分裂相6/50~10/50HPF袁任何部位曰直径5~10 cm袁核分裂相臆5 HPF(胃)曰高危险性院任何大小、任意核分裂相、肿瘤破裂曰直径>10 cm、任意核分裂相、任何部位曰任何大小、核分裂相>10HPF、任何部位曰直径>5.0 cm、核分裂相>5HPF任何部位曰直径2.1~5.0 cm、核分裂相>5 HPF袁非胃来源曰直径5.1~10.0 cm、核分裂相臆5 HPF、非胃来源。

《国王与抒情诗》这部小说以现实为基础，建构起了一座可预见性的意识帝国。文本中国王期望通过人类意识的永生，来回答“凡人如何不死”这一终极命题。国王管理下的理性意识帝国，是人类未来发展的一个显性指向，它展现了社会发展的大势所趋。然而，宇文往户与黎普雷作为帝国首选的继承者，以其对个体抒情性的深刻理解，为帝国的未来开拓了另一条隐性的道路。国王与宇文往户、黎普雷所代表的这两种通往未来世界的预言性模式，并非相互抵抗、对立，而是一种互动、共振的关系。最终，通过继承者的确定，以达到对两种模式的融合，使得人类文明航船的巨舵，不至于在时间长河中偏离轨道。

(5)患者出院后予以门诊随访袁术后3月袁12月复查胃镜及病理检查袁观察有无复发及转移。

结果

一、超声内镜检查情况

病变位于胃底19例袁胃体11例袁胃窦1例袁贲门2例遥33例患者超声内镜检查病灶均来自第四层的固有肌层袁大小0.5~4.0 cm袁大部分表现回声均匀的低回声袁有12例患者表现为回声欠均匀袁混杂有高回声袁有12例来自于深肌层袁与外膜紧贴袁详见图1。

二、手术治疗情况

22例患者接受ESD术袁11例行EFR术遥术中创面均有少量出血袁均经APC、热活检钳和止血夹成功止血袁未出现内镜下难以控制的大出血袁全部患者都无术后迟发性出血遥术中有5例发生穿孔袁均使用金属夹成功夹闭缺损处袁2例EFR患者因穿孔处创面大内镜下修补失败转腹腔镜治疗袁术后均无迟发型穿孔遥1例ESD患者因术后并发气胸袁予以胸腔闭式引流后好转遥患者平均住院时间7 d。

三、术后病理

术后病理根据危险度分级袁其中17为极低危险度袁16例为低危险度袁免疫组化CD117阳性率100%袁CD34阳性率100%。

四、术后随访及复查

33例患者术后均接受了3~36月随访袁无迟发性出血以及穿孔袁术后3月袁12月复查胃镜及病理检查袁无局部复发以及远处转移。

图1 内镜和超声内镜下肿瘤治疗过程(A院普通胃镜下见黏膜下肿瘤曰B院超声内镜见起源于固有肌层的低回声团块曰C院分离瘤体曰D院钛夹夹闭创面曰E院半年后复查未见复发)

讨论

胃肠道间质瘤是最常见的消化道间叶源性肿瘤袁由突变的C-bit或血小板源性生长因子受体(FDGFR)基因驱动袁组织学上多由梭形细胞、上皮样细胞或多形性细胞袁排列成束状或弥漫状图像[3]遥胃间质瘤患者临床表现缺乏特异性袁较小病灶多无症状袁多因其他—因就诊行胃镜检查偶然发现遥大的病灶可出现消化道梗阻、肿瘤表面形成溃疡出血等症状袁部分患者可在腹部触及包块遥胃间质瘤在在胃镜下表现为胃黏膜下隆起性病变袁单发多见袁部位以胃底和胃体多见袁起源于黏膜肌层以及固有肌层袁其中以起源于固有肌层多见遥CD117免疫组化染色在GIST的阳性率为80%~100%袁CD34免疫组化染色阳性率为70%~80%[4]遥CD117对GIST的诊断有良好的敏感性和特异性袁目前一般认为CD 117和CD34均阳性对GIST的诊断有较高价值遥在本研究中袁CD117以及CD34均为阳性遥在侵袭度中袁以极低危险度和低危险度为主袁未有中危险度和高危险度袁系因在内镜治疗的间质瘤直径均未大于5 cm袁且在内镜下核分裂相均<5/50 HPF袁若间质瘤大于5 cm内镜下剥离后不易取出袁且手术切除率、风险、并发症明显增加袁选择腹腔镜或外科手术更加适宜。

超声内镜能清晰显示消化道管壁的各层结构以及邻近组织或器官的结构袁能定位并显示病变与管壁的关系袁探查病变的起源层次、大小、回声及边界袁对胃间质瘤的诊断有不可替代的优势遥对于起源于固有肌层的胃间质瘤超声内镜主要表现胃壁第4层的低回声病灶袁内部回声均匀或不均袁部分病灶可见液性暗区袁向腔内外突出袁有时与胃平滑肌瘤、胃神经内分泌肿瘤难以区分袁需靠术后病理才能确诊遥国内外亦有研究在EUS引导下进行细针穿刺活检进行病理以及免疫组化分析增加诊断阳性率[5-6]遥在本研究中患者在术前亦都常规行腹部CT检查袁其能显示GIST的部位、形态、大小和内部结构袁在GIST的定位、定性判断袁鉴别诊断及指导临床治疗和预后评估方面具有重要价值袁可弥补内镜检查对腔外生长肿物诊断的不足袁能和超声内镜起到互补的效果[7]。

因为GIST潜在恶性袁肿瘤无论大小都有远处转移的危险袁故临床发现可疑的GIST多予以切除治疗袁包括内镜下切除、腹腔镜或手术治疗遥对于起源于黏膜肌层的间质瘤袁现内镜下治疗较为成熟袁根据肿瘤大小可选择包括内镜下高频电切除术、皮圈套扎术、黏膜切除术及黏膜下剥离术等遥但对于源自固有肌层的间质瘤袁由于瘤体位于胃壁深层袁内镜治疗易穿孔袁以往多采用手术或腹腔镜下切除治疗袁但现随着内镜技术的发展特别是ESD技术的开展使内镜下切除成为治疗源于固有肌层的胃间质瘤另一种选择。

通过术前行EUS有助于判断内镜下治疗的可行性及风险袁可以大幅度提高内镜治疗的安全性遥国内有研究报道超声内镜在胃间质瘤不同侵袭危险性分级中的价值袁据此可对起源于胃固有肌层在超声内镜下进行胃间质瘤的诊断和侵袭危险度判断袁帮助判断能否进行内镜下切除治疗[8]遥在本研究中根据患者病灶大小袁超声内镜的特点在内镜下治疗选择内镜下黏膜剥离术或内镜全层切除术遥其中22例采用了内镜下黏膜剥离术袁主要是针对病变直径较小袁主要位于浅肌层的患者袁共有5名患者出现穿孔袁但均通过金属夹成功夹闭袁且在本研究中穿孔较多发生于本院刚开展ESD治疗固有肌层间质瘤的第一年内袁现随着技术的进展以及术者水平的提高袁现出现穿孔的概率明显降低遥对于超声内镜显示位置极深、与浆膜面紧贴以及向腔外生长的间质瘤袁内镜治疗过程中穿孔不可避免袁予以选择EFR袁变被动穿孔为主动穿孔袁在病灶切除后再进行消化道壁修补袁一般应用钛夹将穿孔夹毕袁亦有研究表明在穿孔过大难以实施钛夹夹闭时袁可采取大网膜填充闭合穿孔病灶[9]遥EFR要注意防止术后腹膜炎的发生袁故在超声内镜提示病灶与浆膜面紧贴有可能要行EFR手术时袁术前需要更充分的消化道准备袁严格禁食曰在术中用生理盐水充分冲洗消化道壁并尽量将胃腔内液体以及气体抽吸干净袁创面严格止血袁避免切除过程中反复冲洗止血曰主动穿孔后尽快完成病灶的切除和穿孔病灶的闭合遥EFR切除病变后袁胃内气体通过创面进入腹腔袁引起气腹袁若气腹程度严重会使胃内视野受限袁故在术中要反复观察腹部体征判断是否需要穿刺排气袁穿刺针选用20mL注射用针袁穿刺后用手压腹部排气袁并留置穿刺针至创面完全闭合、气腹改善为主遥在本研究所进行的EFR手术患者袁有2例因术中穿孔过大袁超过3 cm袁内镜下修补失败后行腹腔镜下修补术袁其余9例患者均钛夹夹毕成功袁术后患者恢复良好袁证明EFR手术时安全有效的袁但对于病灶范围大的患者应做好术前评估袁并与外科密切配合袁确保能安全有效的切除肿瘤。

综上所述袁超声内镜辅助下内镜下黏膜剥离术以及内镜下全层切除术对固有肌层来源的胃间质瘤的治疗是一种可行的、安全、有效的方法遥内镜下切除能保留胃的解剖结构完整性袁避免胃部分切除术后的相关并发症并改善生活质量袁但也存在一定风险袁因此需严格遵循适应症并做好充分的术前准备。

1 MiettinenM,Sobin LH,Lasota J.Gastrointestinal stromal tumorsof thestomach:a clinicopathologic,immunohistochemical,and molec—ular genetic study of 1765 cases w ith long-term follow-up.Am J Surg Pathol,2005,29(2):52-68.

2黄家驷.外科学第.7版.北京:人民卫生出版社,2008:201-202.

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院2014-06-30)

(本文编辑院郭文)

DOI院10.3969/j.issn.1672-2159.2014.05.016

院210003常州市第一人民医院消化内科