创伤性湿肺胸片与CT平扫的对比研究

赵永峰 田忠祥 王 丹

创伤性湿肺是指胸部损伤所引起的肺组织充血、间质水肿或出血的综合性病变。多为迅猛钝性伤所致，例如交通事故、猛烈撞击和坠落损伤等。发生率约占胸部钝性伤的30%～75%。胸片、CT检查可早期发现、诊断、动态监测创伤性湿肺的病情变化并有助于临床病情、病程和预后的判断[1]。

方 法

1.一般资料

选取我院2008年1月～2012年12月收治的创伤性湿肺患者68例，男50例，女18例，年龄17～59岁，平均38岁。受伤类型为不同程度的挤压伤6例，坠落伤16例，撞击伤44例，爆炸气浪冲击伤2例。就诊时间最短者1h，最长者3d。其中有闭合性肋骨骨折者46例，合并有胸部以外损伤（头颅、四肢、骨盆骨折）者14例，无肋骨骨折者22例。本组68例受伤前均无呼吸系统慢性疾病史。临床表现：68例患者均有胸痛、咳嗽、进行性呼吸困难。6例痰中带血，4例合并创伤性休克。血压正常或偏低。实验室检查：入院时检查血常规均未见异常[2]。

2.检查方法

68例均经摄胸片检查及胸部CT检查。X线检查使用加拿大产IDC数字X线机，采用110kV，6.3mAs，焦片距180cm标准胸片摄片要求。CT检查使用CT/e型螺旋CT扫描机，行常规胸部CT检查，层厚、层距5～10mm，采用肺窗（窗位-600HU，窗宽1200HU）与纵隔窗（窗位40 HU，窗宽300 HU）观察；多数病例复查2～3次。

3.统计学分析

应用SPSS统计软件处理，计量资料以均数±标准差表示，同期组间比较采用t检验，P＜0.05表示有统计学意义[3]。

结 果

1.创伤性湿肺的CT表现

是由肺间质及肺泡内渗出、出血、水肿及微小肺不张所引起的复合性改变，本组病例CT表现可分为以下四型：①肺间质型，肺血管影增浓、增粗、模糊，共22例；②弥漫实变型，肺实质内散在斑点状、小片絮状稍高密度灶，密度不均，边缘模糊不清，共34例；③云雾型（即“面纱征”），一侧或两侧肺野呈磨砂玻璃改变的云雾状稍高密度灶，似一层薄纱覆盖肺野，透过“薄纱”可见到正常走行的肺纹理，共28例；④节段实变型，大片状或呈叶、段分布的高密度灶，其内密度欠均匀，边缘不规则且模糊，共20例。

2. 胸片、CT检查所见特征性表现

CT对间质型者的病灶显示优于胸片。但立位胸片对肋骨骨折及肺撕裂伤病灶内的液平显示优于CT。本组病例中胸片漏诊3例间质型患者。

图1 男性，48岁，胸片示右上肺团块状高密度影，边缘不规则。结合病史考虑左上肺钝挫伤伴湿肺形成。

图2 创伤性湿肺，与图1同一病人。CT表现为左上肺可见片状高密度模糊影，边缘不清，纵隔窗未见明显积液征象。

讨 论

1.检查方法选择

常规胸片很难发现小范围的肺实质内的散在出血性肺泡撕裂，而CT因其为横断扫描并具有密度分辨率高的优越性则可以早期做出准确诊断，还易于发现胸片可能漏诊的微量或少量气胸、血胸、纵隔气肿及胸壁软组织积气，从而为创伤性湿肺的早期诊断提供更多的信息，是对胸片的良好补充和细化分析。对于有明显胸部创伤史，出现进行性呼吸困难、胸闷、咯血等症状而普通胸片不能解释其原因者，应及时做胸部CT检查，尤其对合并有气胸、血气胸、肺撕裂伤、纵隔气肿等的准确诊断具有重要临床意义[4]。

2.影像学特点

根据本组病例的胸片及CT检查时所见表现特点，我们将其分为四种类型：①叶段实变型：为大片状密度增高影，边缘模糊，密度不均。本组有l3例。正位片类似肺炎改变，侧位片上不符合肺野及肺段分布，有跨叶和/或跨段分布的特点。其中有4例在大片密度增高阴影的外缘隐约见有类圆形致密影，有1例在站立位胸片时见类圆形密影内有一小液平，其下方见一大液平(液气胸)。考虑为创伤性湿肺合并肺撕裂伤。有肺血肿形成。受伤侧肺纹理增粗、模糊。这类患者临床症状较重，可出现痰中带血。②弥散实变型：肺纹理增粗、模糊、紊乱，其内可见散在的斑片状密影，类似支气管肺炎[5]。本组有9例。③云雾型：大片密度较淡的云雾状病灶，呈毛玻璃样改变(即“面纱征”)。透过病灶可隐约见到肺纹理。本组有6例。④间质型：肺纹理增粗、模糊、紊乱。肺野透亮度减低。增粗的肺纹理结构不清，边缘模糊呈细条状，走行无自然规律，类似急性支气管炎。本组有14例，胸片检查时漏诊3例，对间质型者CT胸部扫描优于胸片。

根据本组病例分析，我们总结出以下几点有助于诊断：①有明显的胸部创伤史；②胸痛、咳嗽、进行性呼吸困难三大症状；③本次发病前无肺部慢性疾病者；④胸片及CT检查可见有片状、斑片状模糊密影。类圆形密度增高影；局部肺纹理增粗、模糊，肺野透亮度减低呈毛玻璃样改变[4,6]。

由于创伤性湿肺的严重程度和范围大小不同，临床表现有很大的差异。轻者仅有胸痛、胸闷、气喘、咳嗽和血痰等，听诊有散在湿啰音。胸片示斑片状稍高密度模糊影，1～2d即可完全吸收。实验室血气分析可正常。有人称之为肺震荡。严重者则有明显呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、心动过速和血压下降等[7]，听诊有广泛啰音、呼吸音减弱至消失或管型呼吸音。动脉血气分析有低血氧症，在胸片尚未能显示之前具有参考价值。胸片是诊断创伤性湿肺的重要手段。约70%病例在伤后1h内出现胸片改变，30%病例可延迟到伤后4～6h，范围可由小的局限区域到一侧或双侧，程度可由斑点状浸润、弥漫性或局部斑点融合浸润、以致弥漫性单肺或双肺大片浸润或实变阴影。经治疗后一般在伤后2～3d开始吸收，完全吸收需2～3周以上。近年来通过系列CT检查，对肺挫伤提出新的病理观点，胸片上所显示的挫伤表现在CT片上是肺实质裂伤和围绕撕裂伤周围的一片肺泡积血而无肺间质损伤。

[1] 高正今. 创伤性湿肺早期CT征象的探讨. 实用放射学杂志，2000，16：240-242.

[2] 曹光辉，王星君，姚中川，等. 创伤性湿肺的X线、CT诊断. 中国医学影像学杂志，2002，10：33-34.

[3] 梁昆如，康江河. 创伤性湿肺的螺旋CT诊断. 实用放射学杂志，2005，21：912-914.

[4] 李铁一，主编. 现代胸部影像诊断学. 北京：科学出版社，1998：258.

[5] Muellenbach RM, Redel A, Küstermann J, et al. Extracorporeal membrane oxygenation and severe traumatic brain injury. Is the ECMO-therapy in traumatic lung failure and severe traumatic brain injury really contraindicated? Anaesthesist, 2011, 60: 647-652.

[6] Kepros JP, Gauvin JM, Reed DN Jr, et al. Acute lung injury: an indicator of serious systemic illness. Curr Surg, 2006, 63: 197-201.

[7] Mays ET, Schrodt R, Chung R. Role of protein binding of cytotoxic anions in post-traumatic pulmonary insufficiency. J Trauma, 1976,16: 290-298.