源自胃癌的转移性卵巢肿瘤的MRI研究

李海明 强金伟 赵书会 马凤华 蔡宋琪 夏凎林 冯 峰 傅爱燕

转移性卵巢肿瘤常见，约占卵巢恶性肿瘤的10%～30%，实际上6%～7%的附件区肿块是转移性肿瘤[1,2]，这一事实常被影像科医师所忽视，导致误诊为原发性卵巢癌，直接影响了患者的临床治疗和预后。胃癌为最常见的转移来源，源自胃癌的卵巢转移性肿瘤（secondary ovarian tumors from gastric carcinoma, SOTGC）在亚洲国家尤其是日本相对高发，预后较差，平均生存时间约10个月[3]。虽然国外已有SOTGC的影像学研究，但结果并不一致[4-7]；国内还未见相关报道，故SOTGC的影像学表现还需进一步研究。我们对12例SOTGC的MRI表现进行回顾性分析，并与33例原发性卵巢癌（primary ovarian cancer,POC）对照，旨在探讨SOTGC的特异性MRI征象，提高MRI对其的鉴别能力。

方 法

1.病例资料

2010年2月至2013年10月期间行MRI检查、并经手术和病理证实的SOTGC 12例（印戒细胞癌8例，低分化腺癌3例，黏液腺癌1例）和POC 33例（浆液性囊腺癌21例，子宫内膜样腺癌4例，黏液性囊腺癌1例，透明细胞癌1例，未分型腺癌3例，混合型腺癌3例）。转移瘤组年龄28～68岁，平均44±13岁；原发瘤组年龄36～78岁，平均54±10岁；两组年龄差异具有统计学意义（P=0.026）。

2.扫描方法

采用1.5T MR超导扫描仪（Espree，Siemens，Germany），使用相控阵体线圈。扫描范围从髂动脉分叉到耻骨联合，病灶巨大时扩大范围。平扫行横轴位T1WI（重复时间/回波时间（TR/TE）：117ms/4.76ms）、T2WI（3800ms/108ms）或T2WI抑脂（8000ms/83ms）序列，冠状位和矢状位T2WI抑脂序列（TR/TE分别为：3600ms/33ms和3600ms/73ms）。层厚4～6 mm、层距1mm。45例患者另行三维快速容积动态增强扫描（5.58ms/2.38ms，层厚3mm，无层距），对比剂为钆喷酸葡胺（马根维显），注射流率为2.0ml/s，剂量25ml。注药开始后20s、48s、68s、88s、108s行横轴位、矢状位及冠状位扫描。

3.图像分析

由2名从事腹部影像的放射科医师共同阅片，意见不同时讨论达成一致。观察内容：①肿瘤单或双侧，大小（横轴位最大径），边缘（光滑/模糊），形态（卵或圆形/分叶/不规则）。②肿块类型：囊性/囊实性/实性，实性成分内边界清晰的囊样信号。③信号强度：T2WI上测量肿瘤实性区的信号强度值，以子宫外肌层为参照，计算两者之间的信号强度比（SIR）。④实性成分强化程度：分为明显（等于或高于子宫外肌层），中等（高于子宫结合带低于子宫外肌层），轻度强化（低于子宫结合带）。⑤腹水量：分为无、少量及中至大量腹水。

4.统计学方法

采用SPSS16.0统计分析软件包，两独立样本t检验比较两组肿瘤年龄、肿块大小、SIR值间的差异；采用Pearson χ2检验、Fisher精确检验比较肿块的部位、边缘、形态、实性区内边界清晰的囊样信号、强化程度、腹膜种植及腹水的差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 28岁患者，胃癌双侧卵巢转移。双侧卵巢见分叶状囊实性肿块，以右侧为著，边界清晰，冠状位T2WI（A）实性区为不均匀高信号，内见多个边界清晰的囊肿样信号（白箭）；横轴位T1WI抑脂增强（B）显示实性部分和囊壁明显强化（箭）。

图2 47岁患者，胃黏液性腺癌双侧卵巢转移。横轴位T2WI抑脂（A）见肿块呈实性，不均匀的低（白箭头）及高信号（黑箭头），内见边界清晰的囊肿样信号（黑箭），SIR左=1.26,SIR右=1.37；T1WI抑脂增强（B）显示明显不均匀性强化，T2WI高信号区强化弱提示为瘤内水肿（白箭头），低信号区强化明显（黑箭头）。

结 果

MRI发现全部69个肿瘤。SOTGC 12例共22个肿瘤，位于双侧卵巢10例，左、右单侧卵巢各1例；呈（卵）圆形4个，分叶形17个，不规则形1个。最大径3.6cm～16.7cm，平均8.7±3.8cm。POC 33例共47个肿瘤，双侧14例，左侧11例，右侧8例；呈（卵）圆形11个，分叶形10个，不规则形26个。最大径2.5～17.0cm，平均8.7±3.5cm，两组肿瘤大小无统计学差异（F=0.032，t=-0.360，P=0.997）。

表1 胃癌卵巢转移性肿廇与原发性卵巢癌的MRI形态学征象比较

图3 54岁患者，胃印戒细胞癌双侧卵巢转移。横轴位T2WI抑脂（A）见双侧卵巢肿块呈分叶状、实性，不均匀的低（白箭）及少量高信号（黑箭），SIR左=1.06,SIR右=1.17；T1WI抑脂增强（B）显示明显强化（黑箭），与子宫肌层强化程度相仿，T2WI高信号区强化弱，提示为瘤内水肿（白箭）。

图4 29岁患者，胃印戒细胞癌左侧卵巢转移。横轴位T2WI抑脂（A）见左侧卵巢肿块呈囊实性，内见边界清晰的囊样信号（白箭），囊边缘见条片状高信号区（黑箭）；T1WI抑脂增强（B）实性区及囊壁明显强化（白箭），T2WI高信号区强化弱，提示为瘤内黏液成分（黑箭）。

图5 41岁患者，右侧卵巢低级别浆液性腺癌。冠状位T2WI扫描（A）见右侧卵巢肿块呈实性，其内见囊状明显高信号，形态不规则，肿块实性区呈高信号（黑箭），SIR=1.91；T1WI抑脂增强（B）实性区明显强化（黑箭），边界欠清。

SOTGC与POC的MRI形态学征象比较见表1。双侧病变、边缘光滑、分叶形肿块、实性区内边界清晰的囊样信号四个MRI征象在SOTGC中均较POC多见，差异有统计学意义（图1～5），对SOTGC的诊断敏感性和特异性分别为83.3%和57.6%、81.8%和63.8%、77.3%和78.7%、63.6%和84.2%。SOTGC和POC的平均SIR值分别为1.2±0.3和1.9±0.5（P=0.000），当SIR值取1.4时，鉴别SOTGC和POC的敏感性、特异性分别为81.8%和88.4%。两组肿瘤肿块类型、强化程度、腹膜种植及腹水量均无统计学差异。当肿瘤实性区内出现边界清晰的囊样信号、SIR值＜1.4两个征象之一时，诊断SOTGC的敏感性、特异性和准确性分别为90.9%、76.6%和81.2%。

讨 论

绝大多数SOTGC是形态学上典型的Krukenberg瘤。1989年，WHO定义了Krukenberg瘤的组织学诊断标准：肿瘤生长在卵巢内；镜下富含黏液及印戒样细胞；卵巢间质伴有肉瘤样浸润。Krukenberg瘤通常源自胃肠道，约76%来源于胃[8]，也可来源于乳腺及阑尾等少见部位。有研究显示平均诊断年龄为40～46岁，其中35%～45%小于40岁[9]。本组平均年龄为44岁，5/12（42%）小于40岁，与文献报道一致。此现象的原因可能为绝经前的卵巢功能旺盛，血供丰富，同时又是多种内分泌激素作用的靶点，为癌细胞转移、生长提供良好的环境。青春期胃肠道恶性肿瘤中黏液腺癌所占比例为中老年人的3～5倍，而黏液腺癌的转移比例高于其他组织学类型，这也是转移性卵巢癌患者发病年龄轻的一个原因。有学者研究显示年龄是SOTGC的预后因素之一，特别是年龄小于50岁提示预后较差[10]，我们未对所有患者进行生存时间的随访。

病理特征：SOTGC常发生在进展期胃癌，组织学类型多为低分化腺癌及印戒细胞癌。卵巢肿块被膜多完整，表面光滑，多表现为双侧不对称性的实性肿块，也可为海绵状或凝胶状改变，取决于肿瘤的水肿程度、间质中黏液分泌量或含间质细胞的数量以及间质纤维化程度，卵巢实质或表面出现多发大结节时具有特征性[8]。肿块切面常为灰白及灰黄色质硬组织伴黄褐色或暗紫红色灶样变性，可合并广泛的出血，也可见不同数目的囊变区，内含清亮的浆液、黏液或者血性液体。镜下肿瘤由上皮组织和间质成分构成，前者主要为富含黏液的印戒细胞，后者常为肉瘤样外观，由梭形细胞的纤维结缔组织组成。

双侧性是非生殖道源性卵巢转移瘤的重要特征之一，据报道60%～80%的SOTGC为双侧卵巢不对称性肿块[4,11,12]。在POC中，浆液性囊腺癌、内膜样腺癌及未分化腺癌易双侧发病，黏液性囊腺癌极少数为双侧性[4,13]。我们资料中10/12（83.3%）的SOTGC为双侧病变，明显高于原发癌的14/33（42.4%）。

SOTGC常呈分叶状，边缘光滑，境界清晰。其原因可能为肿瘤有一层厚的包膜，瘤细胞在包膜内卵巢髓质中生长而很少累及表面的缘故。卵巢常保持原形态，呈肾形或分叶形，表面呈多结节状隆起。

本组所有SOTGC均为囊实性（27.3%）或实性（72.7%），未见囊性为主肿块；POC中囊性为主肿块占19.1%，其余为囊实性（27.7%）和实性（53.2%）；但两组肿块类型差异未见统计学意义。另外，我们也未发现SOTGC肿块的类型与胃癌病理类型的相关性。Brown等[14]的多中心研究发现转移性卵巢癌以实性或囊实性肿瘤为主，而POC多呈混合多房囊性。也有研究发现SOTGC表现为囊性为主的肿块可占30.8%[15]，原因是由于肿瘤生长过程中发生囊变、坏死或出血。

Kim等[5]研究显示实性肿瘤内伴边界清晰的囊样信号可提示Krukenberg瘤的诊断。我们的结果与Kim等的相仿：63.6%的SOTGC实性区内可见边界清晰的囊变区，明显高于POC的15.8%，SOTGC中的囊壁71.4%呈显著性均匀强化，而POC中的囊壁多呈不规则增厚或伴壁结节形成。病理上SOTGC的囊变区为不同类型的腺体扩张形成，内含浆液、黏液或血性液体，呈现不同的信号类型；囊壁为肿瘤细胞相对密集区域，其周围常为少肿瘤细胞的水肿区或疏松的间质反应。

肿瘤实性区在T2WI上常表现为低至高的不均匀信号强度，Ha等[6]研究认为出现肿瘤实性区T2WI低信号有助于Krukenberg瘤的诊断。我们比较了两组肿瘤实性区与子宫外肌层的T2WI信号强度比（SIR），显示SOTGC SIR值为1.2±0.3（0.7～1.8），显著低于POC的1.9±0.5（1.2～3.0），当SIR值＜1.4时，诊断SOTGC的敏感性和特异性分别为81.8%和88.4%。组织病理学上，实性区的T2WI低信号与密集的胶原间质反应相对应，增强后常表现为显著均匀性强化，也可呈多结节状强化，与其浸润生长方式相对应。此外，T2WI上肿瘤内的高信号区，与瘤内结缔组织水肿以及黏液分泌量均有关，这种高信号区常位于肿瘤的中央或者实性成分内，增强后无强化或仅轻微强化。

综上所述，SOTGC具有一定的MR形态学特征，如双侧发生、边缘光滑、分叶形、实性区内边界清晰的囊变区、以及T2WI实性区较低的SIR值，结合病史将有助于与POC鉴别。

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