精准肝切除在肝胆管结石病的临床应用

王 斌

保山市第二人民医院肝胆胰、胸外科，云南保山 678000

肝胆管结石病是临床肝胆外科的一种常见疾病，其病情复杂，且复发率高，给临床的治疗带来了一定的困难。肝切除术是临床公认的治疗肝胆管结石的有效治疗方法，并且随着精准肝切除理念的推出，精准肝切除术被广泛应用于肝胆外科，本文就精准肝切除术治疗肝胆管结石病的疗效进行观察，并探讨其应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院在2006年1月—2011年12月收治的肝胆管结石病患者43例，其中男性27例，女性16例，年龄在35～76岁，平均年龄47.2岁，所有患者肝功能Child-Pugh 分级为A/B 级，其中左侧结石19例，右侧结石18例，双侧结石6例；其中Ⅱ、Ⅲ段26例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段13例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段＋Ⅰ段3例，Ⅳ段1例；31例患者合并胆管狭窄，22例患者合并肝叶萎缩；12例患者有1～2 次胆道手术史。所有根据手术方式的不同分为两组，观察组和对照组，观察组（22例）应用精准肝切除术，对照组（21例）采用非规则性肝切除术，两组患者在性别、年龄、结石部位以及合并疾病等方面均无明显差异，且差异无统计学意义P＞0.05，两组具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组 所有患者均按照手术规划、手术操作、术后管理等精准肝切除术的要求进行。手术规划：术前根据CT 或MRI 成像等影像检查进行肝脏功能的评估，术中应用B 超和胆道镜了解结石部位和胆管病变范围，以确定切面的切除状况、切面累及管道以及剩余肝脏体积等情况。手术操作：所有患者均应用微创肝切除术，首先应用横断式切除病变所在的肝段或肝叶的Glisson鞘，对第二肝门的肝静脉进行解剖，以控制肝静脉的出血量。行肝脏切除时对较大的管道给予结扎，对较小的管道应用超声刀切除止血。

1.2.2 对照组 所有患者均行非规则性肝切除。术中阻断第一肝门，大块钳夹肝组织，并对创面肝组织进行缝扎，为减少出血，对大多数患者均进行阻断15～20 min 后释放阻断带再行缝合。

1.3 观察指标

对两组手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间以及并发症等情况进行观察比较，并对术后结石清除率进行比较，其中结石清除以X 线片上无结石影为结石清除标准。对两组患者进行随访，以了解复发情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 16.0 系统软件统计分析资料，计量数据采用（）表示，并应用χ2检验，差异具有统计学意义P＜0.05。

2 结果

2.1 清除率的比较

两组患者均顺利完成手术，其中观察组术后结石清除率为95.5%（21/22），对照组术后结石清除率为71.4%（15/21），两组比较，观察组清石率均明显大于对照组，且差异就统计学意义P＜0.05（P=0.0368）。

2.2 对两组患者手术情况的比较

对两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量以及住院时间的比较，除手术时间观察组大于对照组（P＜0.05）外，其余指标观察组均明显小于对照组，且差异具有统计学意义P＜0.05，详见表1。

表1 两组患者手术情况的比较

2.3 并发症情况的比较

术后3例（13.6%）患者出现并发症，其中切口感染2例，胸腔积液1例；对照组6例（28.6%）患者出现并发症，切口感染3例，胆漏2例，胸腔积液1例，并发症的比较，观察组并发症的发生率明显小于对照组，且差异具有统计学意义P＜0.05（P=0.0431）。

2.4 复发情况的比较

对所有患者进行6～18 个月的随访，观察组1例（4.5%）患者复发，对照组5例（23.8%）患者复发，两组比较，观察组复发率明显小于对照组，且差异具有统计学意义P＜0.05（P=0.0129）。

3 讨论

目前治疗肝胆管结石病的有效方法是行肝段或肝叶切除，并最大可能的取净结石、去除病灶，同时对于肝胆管结石并的治疗不是单纯的行肝切除手术，更重要的是胆管生理功能的恢复[1]。临床中肝切除术式的治疗是从原来的非规则性、规则性以及解剖性向现代的精准肝切除理念发展。精准肝切除术是随着人们对肝脏解剖的认识以及CT、MRI 等影像学技术和维持技术的不断发展而应运而生的，同时并肝内胆管结石呈明显的节段性分布的病理特点也是精准肝切除术的基础[2]。

在本组的资料中，我们对应用精准肝切除术的观察组和应用传统的非规则性肝切除术的对照组进行对比研究。发现观察组的清石率明显小于对照组，且差异具有统计学意义P＜0.05。两组患者在术前的结石部位以及合并疾病等一般情况方面无明显差异，且术前的常规处理也没什么不同，而观察组的清石率明显小于对照组，究其原因作者根据临床资料和经验认为：①肝内胆管结石的病变胆管成节段性分布，精准肝切除术时易肝段和肝叶为基本单位进行规则性切除，可以完整的切除病变胆管树，这是提高结石清除率的关键[3]；②精准肝切除术在CT 等影像技术的辅助下可细致充分的对肝内和外管道进行解剖，也是提高清石率的一个重要因素[4]；③而非规则性切除术由于以大范围的清除病灶为目的，术中手术者往往因顾忌过多切除肝组织很难准确的划定切除的范围[5]，这是导致非规则性切除术术后结石清除率较低的一个主要原因。

从本组资料的结果中我们还可发现，观察组的手术时间、术中出血量、住院时间以及并发症的发生率均明显小于对照组（P＜0.05），究其原因作者认为主要是由于精准肝切除术利用了病变胆管树的病理特征，可以精准的对病症范围进行分界，有效避免了切除过多的正常肝组织，同时精确选择肝脏的解剖面来离断肝脏，有效避开了重要的大血管，有效减少了术中出血量和术后胆瘘等并发症的发生[6]。同时精准肝切除术以解剖性肝段或肝叶为单位而不是像非规则性肝切除那样行局部挖除，也是有效降低术后并发症和复发率的关键[7]。

精准肝切除术时以解剖型肝段或肝叶为单位完整的切除病变胆管树以及所引流的肝脏区域，具有具有清石率高、创伤小、恢复快、并发症少、复发率低等优势，在肝胆管结石病的治疗中具有积极有效的意义，值得临床推广。

[1]韩殿冰，董家鸿.肝切除治疗肝胆管结石病治疗效果分析[J].消化外科，2011，5(11)：195-196.

[2]董家鸿.肝胆管结石的临床病理类型与手术方式的选择[J].外科理论与实践，2010，8(12)：99-101.

[3]黄志强.肝内胆管结石外科治疗的进展[J].中国实用外科杂志，2009，24(7)：65-66.

[4]何蕾，张文智.精准肝脏外科技术在复杂肝脏占位性病变切除中的应用[J].中华外科杂志，2010，47(16)：161-162.

[5]王宏光，张煊.肝切除技术的优化探讨[J].中国普外基础与临床杂志，2012，17(8)：538-542.

[6]杨连粤，杨平洲.肝内结石的肝切除术[J].世界华人消化杂志，2011，9(6)：664-665.

[7]梁力建，李绍强.彭宝岗，等.肝切除术治疗肝内胆管结石[J].中华肝胆外科杂志，2010，12(12)：796-800.