固定式左炔诺孕酮宫内缓释剂治疗子宫腺肌症效果

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(1 青岛大学医学院附属医院妇科,山东 青岛 266071； 2 青岛市人口和计划生育科研所)

子宫腺肌症是育龄妇女常患的一种疑难杂症，药物治疗效果不佳且副作用大，子宫切除为其根治方法。有学者对弥漫性子宫腺肌症病人部分切除子宫[1]，但对于年轻、有生育需求或不耐受手术者，一般难以接受。近年来，子宫腺肌症多采用左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)治疗[2]，但因部分病人宫腔偏大、月经量多，放置后易于脱落，影响了治疗效果。固定式左炔诺孕酮宫内缓释剂(LNG-IUD-Fix)为我们新研制的一种左炔诺孕酮宫内缓释剂固定装置(已获国家实用新型专利)，放置后不易脱落，使左炔诺孕酮宫内缓释剂可长期持续发挥治疗作用，为大宫腔子宫腺肌症治疗提供一种新的非手术疗法。本文探讨LNG-IUD-Fix对大宫腔子宫腺肌症的治疗效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2010年10月—2011年4月，选择我院收治、已确诊为子宫腺肌症病人160例，按宫腔深度分为实验组(宫腔>9 cm)和对照组(宫腔≤9 cm)，各80例。两组病人平均年龄分别为37.5、38.3岁，平均孕产次为3.3、1.2次和3.0、1.1次，差异均无显著性。宫腔深度实验组为(10.6±0.9)cm，对照组为 (8.6±0.7)cm。两组病人均无放置左炔诺孕酮禁忌证，治疗前3个月及治疗后均未使用相关激素，术前病人签署知情同意书。

1.2 缓释系统构造及放置方法

1.2.1LNG-IUD-Fix 以聚乙烯线贯穿左炔诺孕酮硅胶棒(36 mg,辽宁绿丹药业有限公司)中芯，两端分别套入中央有孔的不锈钢套(套长0.5 cm)，套外侧以同一根聚乙烯线打结固定，左炔诺孕酮硅胶棒被固定在两套之间。在头套外预留1 cm处再打线结，以针式放置器将此结固定在子宫底部肌层，使硅胶棒悬吊于子宫腔内，尾套外侧保留尾丝于子宫颈外口处2 cm。其有效期为3年。

1.2.2LNG-IUS 为德国拜耳医药保健有限公司生产，T型，纵轴含52 mg的左炔诺孕酮缓释系统，由特制放置器将其放置在宫腔内，保留尾丝于子宫颈外口处2 cm。其有效期5年。

1.3 治疗方法

于月经第5～7天，探测宫腔深度，实验组放置LNG-IUD-Fix，对照组放置LNG-IUS。放置参照说明书方法进行。

1.4 观察指标

分别于放置前及放置后3、6、12个月观察病人痛经程度、月经量、子宫体积的变化及有无带器妊娠，并记录宫内缓释系统有无下移脱落及其副作用。痛经程度：采用口述评分(VRS)法评估，0分，无痛经；1分，因痛经而丧失一定的工作能力；2分，因痛经而需部分时间卧床并丧失部分工作能力；3分，因痛经而需卧床1 d以上，丧失工作能力。月经量：采用图示出血评分(PBAC)法，即根据卫生巾使用数量、经血所占卫生巾面积、血凝块大小评估月经量，以PBAC>100分表示月经量>80 mL，即为月经过多。子宫体积：阴道B超下测定子宫长径、横径及前后径，根据如下公式计算子宫体积。子宫体积(cm3)=0.52×长径×横径×前后径。副作用：包括出血模式改变、卵巢囊肿、乳腺结节、体质量变化、头痛及其他副作用。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组痛经程度比较

实验组放置后1例发生缓释装置脱落，对照组为8例，其余151例完成随访，痛经程度均得到明显缓解。两组放置后3、6、12个月VRS评分与放置前比较，差异均有显著性(F=150.780、171.311，P<0.05)；两组间比较差异无显著性(P>0.05)。见表1。

2.2 两组月经量比较

两组病人放置后3、6、12个月PBAC评分均较放置前降低，差异有显著性(F=284.371、398.720，P<0.05)；两组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。放置后实验组5例出现不同程度闭经，对照组8例出现闭经，两组差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组放置装置前后VRS评分比较(n=80,分，

表2 两组放置装置前后PBAC评分比较(n=80,分，

2.3 两组子宫体积比较

实验组放置前为(281.72±55.85)cm3，放置后12个月时减至(254.25±52.39)cm3；对照组则由(169.43±47.05)cm3变为(135.65±38.19)cm3。两组放置后子宫体积均较放置前有所减小，但差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组带器妊娠、脱落情况比较

随访期内两组均无带器妊娠；放置后3个月时实验组有1例，对照组有3例缓释装置脱落；6个月时对照组又有5例缓释装置发生脱落，实验组和对照组缓释装置脱落率分别为1.2%、10.0%，差异有显著性(χ2=4.20,P<0.05)。

2.5 两组副作用比较

2.5.1出血模式改变 表现为阴道不规则点滴出血，在随访期内实验组13例(16.2%)、对照组15例(18.8%)发生不规则出血；两组均有病人闭经，实验组5例(6.3%)，对照组8例(10.0%)；实验组经期延长9例(11.3%)，对照组11例(13.8%)，两组比较差异均无显著性(P>0.05)。

2.5.2卵巢囊肿 放置装置6个月后随访，B超显示，实验组3例、对照组4例出现卵巢囊肿，其直径为3～4 cm，无明显症状；12个月随访时，实验组3例、对照组3例囊肿消失，两组又分别有2、3例发现卵巢囊肿，卵巢囊肿发生率实验组、对照组分别为6.3%、9.7%，差异无显著性(P>0.05)。

2.5.3体质量增加 实验组5例(6.3%)体质量增加，平均增加2.5 kg；对照组6例(8.3%)体质量增加，增加均值为3.0 kg。

2.5.4乳腺结节 实验组发生2例(2.5%)，对照组1例(1.3%)。因症状较轻，未予特殊处理。

3 讨 论

子宫腺肌症病人子宫往往呈弥漫性球形增大或局部增厚，宫腔受挤压多变形，且宫腔偏大，以致经期时宫腔内膜面积增大，子宫平滑肌收缩受限，使得月经量增多，异位于子宫肌层的内膜出血多，加重痛经。有研究表明，子宫腺肌症病人中P450arom和COX-2 mRNA高表达，使雌激素水平增高，子宫内膜增生过度[4]。而本研究中宫腔内局部高孕激素直接作用于异位子宫内膜，抑制雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)合成，从而抑制子宫内膜增生[5]，间接抑制前列腺素I2和血栓素A2的合成，达到缓解痛经、减少经量的目的。但已有研究结果显示，放置LNG-IUS治疗时，LNG-IUS极易随月经脱落，治疗作用中断，直接影响了LNG-IUS的治疗效果。因此，临床上对于宫腔深度>9 cm病人一般不予放置治疗[6]。

本文用LNG-IUD-Fix治疗宫腔深度>9 cm的子宫腺肌症，观察了其痛经、月经量、子宫大小变化及副作用等多项临床指标，并与LNG-IUS治疗宫腔≤9 cm的子宫腺肌症结果比较，结果显示，各指标差异无显著性，说明两者治疗效果基本相同。但实验组宫内缓释装置脱落率低于对照组，差异有显著性，提示LNG-IUD-Fix更适用于大宫腔、宫腔变形、月经量多的子宫腺肌症病人。

LNG-IUD-Fix采用固定式宫内节育器(IUD)的形式，将LNG固定在宫腔内，作用持久，疗效稳定，不失为一种新型的治疗子宫腺肌症的宫内缓释装置，值得临床推广应用。但本研究随访期仅1年，且目前仍存在许多问题，如该装置每日向宫腔局部释放剂量变化情况及影响其释放量的影响因素等问题还有待研究。

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