颞下颌关节紊乱病的诊治研究进展

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(上海交通大学附属第六人民医院口腔科，上海 200233)

颞下颌关节紊乱病(TMD)是口腔颌面部常见的疾病之一，好发于青中年，以20～30岁患病率和就诊率最高。TMD并非指单一疾病，它是一类病因尚未完全清楚而又有相同或相近临床症状的一组疾病的总称。鉴于其病因以及诊疗方法的纷繁复杂，本文就近年来国内外对于TMD的最新研究进行了综述，以了解TMD诊疗方面的最新成果及发展趋势。

1 TMD病因及临床表现

TMD的发病原因尚未明确，一般认为与下列因素有关：心理社会因素、颌因素、免疫因素、关节负荷过重、关节解剖因素、创伤因素及多因素等。

TMD临床表现有下颌运动异常、疼痛、弹响和杂音、头痛、耳症等。临床上TMD主要分4类：咀嚼肌紊乱疾病类、关节结构紊乱性疾病类、炎性疾病类及骨关节病类。COOPER 等[1]对4 528例TMD病人跟踪随访25年，其中96.1%的病人主诉关节区疼痛，79.3%的病人头痛，75.0%的病人下颌功能障碍伴有不适，82.4%的病人耳部功能减低伴有不适。

2 TMD的诊断

2.1 超声诊断

超声检查相对于CT和MRI来说是一项比较经济的检测方法。相关研究得到超声检查TMD的灵敏度、特异度和准确率：关节盘移位分别为31%～100%、62%～100%、54%～100%[2]；关节积液分别为70.6%～83.9%、73.7%～100%、72.2%～95.0%[3]；髁突侵蚀分别为70%～94%、20%～100%、67%～94%[3]。国内崔江涛等[4]对高分辨率超声诊断关节盘前移位(ADD)做了临床研究，结果假阳性率和假阴性率分别为12.5%和15.0%,原因为技术局限和图像失真不易分辨。国内外研究者超声诊断的灵敏度跨度较大，超声在诊断方面存在着自身的局限性，其对关节盘和关节囊的分辨率较差，对ADD分辨率亦不高，但它可作为一种临床辅助诊断方法。

2.2 CT和MRI

随着技术的发展，CT和MRI的应用得到推广。CT由于其在显像和三维重建方面的优越性，甚至有将其作为诊断TMD的标准，可是随着MRI的现，CT在诊断TMD方面受到质疑。MRI以其无创性、无放射损害，并可清楚显示颞下颌关节的骨性结构、关节盘等附属结构及其周围组织(尤其对软组织有优良的成像效果)，以及可任意层面成像的优势被用于颞下颌关节检查。蹇敦翱等[5]研究显示，X线检查包括曲面断层、许勒位、髁突经咽侧位等多重体位，由于其技术的局限性和所显示图像的特殊呈现性，往往需要多种不同检查方法的联合应用，来为诊断提供依据，从而提高诊断能力，这就不可避免地降低了效率。而MRI可以T1加权显示关节、T2加权显示关节滑液、质子加权相显示关节软骨。MANSUR等[6]以CT作为标准来评估MRI，结果显示，对于骨关节炎CT优于MRI，但是对于ADD和炎性渗出，MRI的准确率高达95%和81%，这是CT所不及的。朱耀曼等[7]研究表明，当关节盘发生移位时，MRI不但能够清晰地显示位移的位置，而且还能将其移动的距离和盘的外部形态清晰明了地展示出来，同时可以对髁突形态，关节结节高度、厚度等细节进行精确的比较研究。综上所述，对于骨质的显像CT优于MRI，而对于ADD和关节积液的显像MRI优于CT。CT和MRI自身都存在局限性，MRI要求更高些(不可携带金属)，因此二者不能单独使用来作诊断。

2.3 其他实验室辅助诊断技术

关节音是TMD的主要临床症状之一。根据关节音的声谱图特征，从关节音振动能量、频率、振幅、发生时间等方面对关节音进行鉴别，可能有助于判断颞下颌关节的功能状况。黄卓珊等[8]的研究表明，关节音分析仪诊断关节移位有较高的灵敏度和特异度，从而认为该仪器的诊断效能很好，可以作为临床可复性关节盘移位(ADDWR)和不可复性关节盘移位(ADDWoR)的一种有效辅助诊断方法。

关节造影是影像学检查的一项重要辅助措施，可以提高诊断灵敏度和准确率，因而在临床上广为应用。ZHANG等[9]在探究关节黏连时指出，关节造影结合X线平片检测，诊断是有效的，其误诊在于关节黏连的形态和位置。VENETIS等[10]应用磁共振造影使诊断关节黏连灵敏度得到提升。但关节造影存在局限性，它与CT、MRI等相比，是注入性的、微创的，有时不被病人采纳，另外它也会造成误诊。

咀嚼肌群的紊乱导致肌筋膜痛，这就为肌电图诊断TMD提供了理论依据。通过肌电图，可以了解到病人肌肉的紧张度以及心理的变化，临床上可以用来评价治疗效果。CLUDIA MARIA DE FELCIO等[11]就提出，肌肉疼痛肌电图对TMD的诊断价值是很大的。国内外研究已经证实了肌电图在诊断、治疗效果评价等方面的应用价值，使其在颞下颌关节领域不可或缺。

因而，对于临床TMD的诊断，医生应该依据临床经验、病人的临床表现，结合相应的辅助诊断方法，并选择正确的影像学措施，来提高诊断率。

3 TMD的治疗

3.1 按摩治疗

在国内外流行病学调查中证实了TMD病人可伴有头痛的症状，这就为按摩治疗提供了可能性。美国科学院颅下颌紊乱和明尼苏达牙科协会将物理疗法作为一种重要的减轻肌肉骨骼疼痛的治疗手段。应用中医推拿治疗TMD，能对咀嚼肌起到很好的松弛作用，并且能够促进关节炎症的减退，从而使关节功能得到很好的恢复，减轻疼痛，疗效较确切。早在1981年韩志远[12]就阐述了按摩治疗TMD效果显著。ALLAN等[13]证实了按摩手法治疗可以缓解口内肌筋膜痛，并且对于长期疗效来说，IMTESC(筋膜疗法+教育+自我治疗)疗法效果更好。

3.2 激光治疗

激光治疗是现在较热门的一种治疗方法。国内外很多研究者做了大量的临床试验。有研究表明，电针结合微波治疗TMD的疗效明显优于单纯的电针治疗，两者之间有协同作用，是安全有效的。由于TMD疼痛症状以女性病人居多，激光治疗在女性群体中的疗效也得到了证实[14]。以解剖为基础的关节区域功能性疼痛病人，经低水平激光治疗，疼痛减轻，张口度也得到了较大程度的改善[15]。可见，激光治疗在提升颞下颌关节活动范围和降低疼痛方面是有效的。

3.3 关节镜治疗

1970年自ONISH首先报道关节镜用于TMD开始，关节镜在口腔颌面外科的应用拉开了帷幕。对于临床保守治疗无效时，关节镜就是最佳的治疗方法，术后反应小、治愈率高使它在关节外科占有一席之地。在关节镜下，肌束颤动和纤维黏连是TMD病人最常见的病理变化，而关节镜解除了这些限制，提高了关节活动程度，降低了疼痛水平，其预后是相当稳定的[16]。关节镜跟开放性手术相比，具有微创、并发症少、康复快、成功率高的优点。迄今为止，关节镜已在TMD的诊断和治疗方面取得了长足进步。

3.4 认知行为疗法(CBT)

20世纪50年代，SCHWARTZ和MOULTON首先认识到TMD病人心理因素和个性类型的重要性，此后国内外学者对这一问题进行了广泛而深入的研究，一致认为心理社会因素为TMD的重要因素。由于现代社会节奏的加快、压力的加大，心理因素越来越受到瞩目。王世霞等[17]在对六安市3 854名高考体验学生的调查中发现，紧张心理、焦虑情绪是TMD的主要发病因素且存在明显的性别差异。张静莹等[18]在探究TMD心理社会因素时发现，TMD病人心理障碍发生率高，在治疗时可采用心理疏导。CBT是一种最常用的旨在增加病人的适应性、改善病人的认知能力和行为方式的治疗方法。由于缺乏高质量的研究，使得这一疗法没有得到推广。

3.5 咬合矫正治疗

3.6 药物治疗

临床上使用最为广泛、为大多数医生和病人普遍接受的一项治疗方法就是药物治疗。在国内外的临床调查中，目前使用最多的是非甾体抗炎药。一项研究表明，关节穿刺术和透明质酸之间存在协同作用，使得透明质酸在治疗TMD骨关节炎方面效果显著[22]。另有研究表明，透明质酸钠能促进颞下颌关节髁突软骨损伤的修复,并能明显减轻邻近关节软骨的退行性改变程度[23]。在肌筋膜痛方面研究较多的为肉毒杆菌毒素A，相关报道指出，对于短期内的疼痛减轻治疗是有效的，但它存在着反复情况，其疗效有待进一步证实[24]。药物存在不良反应，需要长期的观测与研究，而在这方面缺乏长足的前瞻性研究，使得药物使用没有规范性。

此外，国内采用双氯芬酸乳胶剂超声波透入治疗,取得了较好的效果[25]。但是在世界范围内的高质量Meta分析和系统评价中，对于多种临床治疗方法的分析都显示没有统计学价值，只有少数已经得到高质量的研究证据，如药物介入治疗骨关节炎和社会心理介入治疗TMD慢性疼痛是有价值的。联合治疗是一种趋势，临床医生要针对病人的病因和主诉来对因、对症治疗。

4 TMD诊治研究进展

4.1 基因研究

随着医学技术的发展，对TMD的研究已从宏观转向微观，人们不满足于现有的诊治水平，因而基因学和分子生物学得到运用。SMITH[26]在基因领域对TMD进行了相关研究，其研究是基于基因因子在长期疼痛的病因学中起了很大的作用，通过调制潜在的进程来进行推定，如疼痛敏感度、心理幸福感、炎症和自主反应。研究表明只有一小部分基因与TMD相关。OPPERA发现证据支持TMD与HTR2A和COMT两个基因存在相关，TMD潜在的新的危险因子有NR3C1、CAMK4、CHRM2、IFRD1和GRK5。这为TMD的研究拓宽了领域。

4.2 生化研究

有研究表明，内分泌腺派生血管内皮生长因子Prokineticin-1和D6在TMD病人和对照组关节抽取物中都能找到，但是在TMD病人体内其水平明显低于对照组，这就预示着它们可能是TMD的生物学标记物[27]。

颞下颌关节为滑膜关节，在关节盘、关节软骨及滑膜组织中存在大量的细胞外基质(ECM)，对细胞黏附、扩散和移行起重要作用。明胶酶属于基质金属蛋白酶家族，在ECM代谢调控中发挥作用。刘俊杰等[28]研究显示，关节盘组织病理改变与关节组织破坏密切相关，这就为基质金属蛋白酶用于检测关节破坏提供了依据，基质金属蛋白酶可以作为一种生化标志用于TMD的临床诊断和治疗。在骨关节病中有很多生化方面的研究，都是针对滑液、血清等。此外，NO和尿激酶型纤溶酶激活物受体等分子的研究，是基于骨关节病变中关节滑液的成分变化，以及关节周围的组织病理变化，这些变化只有在颞下颌关节出现器质性病变及炎症变化时才会体现，并且相对于全身其他关节病变，颞下颌关节病变生化方面缺乏特异指标。

4.3 组织工程学研究

临床上由创伤、感染、肿瘤切除和先天畸形等导致的颞下颌关节骨软骨缺损十分常见。国内外在结缔组织、软骨以及骨组织重建方面取得进展，但是现在都处于动物实验阶段，这方面的技术还未成熟。血管化及血管生长因子、小猪型ADSCs干细胞、结缔组织生长因子CTGF、胶原膜等对于软骨生成与再建是十分重要的，已有研究成功运用干细胞体外扩增及培植成功，使关节发生器质性改变后关节软骨和关节盘修复成为可能。bFGF基因转染BMSCs复合珊瑚骨构建下颌髁突的成功，预示着转基因工程在口腔外科中的应用。组织工程学方面的突破将使得颞下颌关节领域得到进一步拓展，人类健康得到进一步保障，而不是只停留在综合治疗方面。

综上所述，在TMD的诊断和治疗标准不明确的情况下，临床医生要随时关注该领域的最新发现，在临床工作中根据病人的个体需求和临床经验来为病人制定最合理的诊治计划，并且在工作中提出创新型的建议。TMD微观领域的拓展，使得生物治疗成为一种可能，使得宏观和微观相结合，各个领域学科相交叉成为趋势。这种跨学科跨专业跨种族的趋势对临床口腔医生提出了挑战。

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