桥本甲状腺炎合并甲状腺癌的超声诊断

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(青岛大学医学院附属医院，山东 青岛 266003 1 超声科; 2 放射科)

桥本甲状腺炎(HT)又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是临床常见的自身免疫性甲状腺疾病，好发于30～50岁的女性。近年来，HT合并甲状腺癌，尤其是甲状腺乳头状癌的发病率呈持续上升趋势[1]。HT病程长，声像图表现形式多样，当合并有其他结节性病变时容易造成误诊和漏诊。本文旨在探讨在HT病变基础上甲状腺癌的声像图特征，以期提高超声对HT合并癌结节尤其是微小癌的检出率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年5月—2012年5月经穿刺或手术病理证实为HT合并甲状腺癌的病人40例作为病例组，其中男7例，女33例，年龄15～66岁；以同期经穿刺或手术病理证实的HT合并甲状腺良性结节病人40例作为对照组，其中男12例，女28例，年龄22～70岁。病程1个月～10年，病人因查体发现甲状腺结节或颈部增粗、颈前包块就诊。

1.2 检查方法

应用日立900和ACUSONS 2000彩色超声诊断仪，探头频率5～12 MHz。采用直接检查法，病人仰卧位，颈部垫软枕，充分暴露颈前区，进行颈部多方位扫查。二维超声观察甲状腺大小、形态及回声，描述腺体内结节的数目、部位、大小、形态、边界、内部回声、周围声晕、后方回声、内部有无钙化及钙化类型(微小钙化直径<1 mm，粗大钙化直径≥1 mm)；观察颈部有无转移淋巴结以及淋巴结的分布、数目、大小、内部回声。彩色多普勒超声观察甲状腺结节及颈部转移淋巴结周边及内部血流分布特点，按照ALDER等[2]的半定量血流分级法分为0～Ⅲ级。采用脉冲多普勒测量血流参数收缩期峰值流速(PSV)和阻力指数。

1.3 统计学处理

应用SPSS 10.0软件进行统计学处理。组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

病例组40例中乳头状癌39例，滤泡状癌1例。共有56个癌结节，最大者2.9 cm×2.1 cm，最小者0.3 cm×0.2 cm。单发结节31例，占77.5%(31/40)；多发结节9例，占22.5%(9/40)。术前37例超声检出癌结节43个(76.8%)；超声漏误诊癌结节13个(23.2%)，其中2个边界清晰的低回声结节误诊为腺瘤，5个边界清晰的低回声结节误诊为结节性甲状腺肿，1个等回声及2个高回声癌结节误诊为良性结节，3个微小癌结节漏诊。另外，有3例超声检查未检出具体结节，仅表现为甲状腺实质内弥漫性分布的微钙化。

病例组中，伴颈部淋巴结转移者8例(20%)，淋巴结分布以颈部Ⅱ、Ⅲ区为主。转移淋巴结增大、变圆、皮质增厚、髓质偏心或消失，部分淋巴结内见微钙化或囊变区。

HT合并甲状腺癌的典型超声表现见图1、2。 本文56个癌结节与62个良性结节的声像图特征对比见表1。结果显示，两组结节形态、回声、边界、微钙化、内部血流及阻力指数比较，差异均有统计学意义(χ2=5.329～19.611,P<0.05)。

3 讨 论

自20世纪50年代DAILEY等[3]首次报道HT合并甲状腺癌以来，HT与甲状腺癌的关系一直在探讨中。近年来，国内外大多学者认为HT是一种癌前病变[4-5]。LARSON等[1]报道，HT病人甲状腺乳头状癌的发病率较正常人高3倍。由于HT的超声表现复杂多样，超声对HT合并甲状腺癌的术前诊断率较低，文献报道为10%～40%[6-7]。通过分析HT合并甲状腺癌的声像图特征，可为该病的早期发现和治疗提供依据。

由于病程和病理改变的不同，HT声像图表现也不同。文献报道，HT的声像图表现可分为三型：局灶性回声减低型、弥漫性回声减低型及结节型[8]。本文结果初步提示，HT合并甲状腺癌的典型超声表现为：在HT病变基础上，甲状腺实质内见单个或数个低回声结节，形态欠规则，边界模糊(位于甲状腺边缘者往往与甲状腺被膜、颈前肌肉或气管软骨分界欠清晰)，部分呈前后生长，内可见单个或多发点状高回声，后方回声往往伴衰减，CDFI示部分结节内或周边血流信号较丰富，阻力指数较高(≥0.7)；单侧或双侧颈部可见转移淋巴结，部分淋巴结内可见点状高回声及不规则囊变区[9]。

A:在HT病变基础上，甲状腺右叶中下1/3交界处见1.1 cm×0.8 cm大小的低回声结节，边界模糊，呈前后生长，内见一点状高回声；B:CDFI示其周边有血流信号。

A:在HT病变基础上，甲状腺右叶中部见一直径0.4 cm的低回声结节，边缘毛刺；B:CDFI示其周边及内部未见明显血流信号。

图2HT合并甲状腺微小癌声像图

表1 两组结节的声像图特征比较(个)

注：部分结节内未探及血流信号；部分结节内既有微钙化又有粗钙化。

部分HT合并甲状腺癌的声像图表现不典型，本组3例HT合并甲状腺癌女性病人，其声像图均表现为腺体回声不均匀减低，一侧叶或跨叶腺体内见弥漫分布的点状高回声，未见具体结节。其中1例双侧颈部见数个转移淋巴结，淋巴结内部也探及点状高回声。3例均经手术病理证实为甲状腺乳头状癌，腺体内可见大量淋巴细胞浸润。有研究认为，炎性过程可能是甲状腺癌一个潜在影响因素，并指出病变腺体回声减低，使微钙化检出相对容易[10]，继而提高了部分隐匿性甲状腺癌的检出率[11]。

在误诊病例中，有6例癌结节表现为高回声，超声误诊为良性结节。对于部分癌结节呈高回声的原因，我们认为是弥漫型HT的甲状腺内淋巴细胞及浆细胞弥漫性浸润使腺体实质回声弥漫性减低，癌结节回声水平相对高于周围的甲状腺实质所致。因此，当临床提示有HT存在时，对于高回声结节，超声检查尤其要注意观察其形态、边界、钙化类型及血流信号特征，以免漏诊癌结节。

综上所述，由于甲状腺实质背景不同，在HT病变基础上甲状腺癌的声像图表现也有所不同。在HT病变基础上，发现低回声结节，边缘模糊，内有微钙化和(或)粗钙化，部分呈前后生长，应高度怀疑癌结节。而对于HT合并的等回声或高回声癌结节及仅表现为微钙化的乳头状癌应提高认识，以免漏误诊。对于暂时不能确诊的结节要定期随访, 动态观察，必要时应对可疑结节行超声引导下穿刺活检，以获取病理学诊断。

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