仝小林教授治疗糖尿病肾病门诊病历数据挖掘

周强，仝小林，赵锡艳，赵林华

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

糖尿病肾脏疾病是糖尿病的主要微血管并发症之一，仝小林教授结合多年的临床经验，遵循“以症为靶，以证为基，以病为参，点、面、体结合的整体综合辨治模式”，以经方为基本治疗方剂，疗效确切。现以数据挖掘的形式，分析仝小林教授治疗糖尿病肾病门诊资料，以期从中总结出疗效及用药规律。

1 临床资料

本研究历时17个月，纳入符合标准糖尿病肾病患者161例，其中男性93 人，女性68 人，共504诊次，其中糖尿病肾病Ⅲ期80 人，糖尿病肾病Ⅳ期25 人，糖尿病肾病Ⅴ期56 人。共纳入504诊次，其中糖尿病肾病Ⅲ期225诊次，糖尿病肾病Ⅳ期82诊次，糖尿病肾病Ⅴ期197诊次。

2 方法

2．1 症状分析

2．1．1 症状录入

将仝小林教授门诊病例记录、采集完整，并保存患者临床疾病资料，将采集的门诊病例实时或事后录入《名老中医临床诊疗信息采集系统》，录入全部经标准化了的症状、舌脉等四诊信息、实验室检查、证候、治法、方剂、药物等信息，形成结构化数据，供分析使用。

2．1．2 症状导出

以上数据录入为门诊的全部数据录入，包括全部门诊记录的症状，因本临床症状统计复杂，故先从广安门医院临床信息采集系统(北京市重大科技项目)中，导出已经录入的糖尿病肾病患者的所有数据，将导出症状进行频次计算，选取频次最高的前十个症状，以这十个症状为本研究的基本症状，列入病例报告表(case report form，CRF)中。

2．1．3 主症频次

从以上广安门医院临床信息采集系统导出症状频次，筛选出前十位的症状，分别为水肿、怕冷、怕热、失眠、乏力、夜尿次数≥2、大便次数＞2、大便干结、大便稀溏、多汗。以此十个症状作为主症，列入CRF表格中，在首次就诊中记录此十个症状的有、无。根据161例患者主症记录，计算症状频次。

2．2 疗效判定

2．2．1 糖尿病肾病Ⅲ期

糖尿病肾病Ⅲ期以尿微量白蛋白排泄率为评价指标，根据患者不同检测单位分为ug/min或mg/L。疗效分为显效、有效、无效。

显效:尿微量白蛋白(UAER)下降大于50%或转为正常(UAER＜20ug/min或＜30mg/L)。有效:尿微量白蛋白(UAER)下降50% ～30%且未转为正常。无效:UAER下降小于30%且未转为正常。有效率=显效率+有效率，计算每个月的疗效，以每个月的疗效评价指标与初诊时相比较，以下降幅度来评判显效、有效、无效，计算百分比。如1个月疗效计算，1个月纪录的患者为25 人，其中UAER下降大于50%或转为正常者为15 人(60%)，UAER下降50% ～30%且未转为正常为3 人(12%)，故总有效率为显效率(60%)+有效率(12%)，为72%，以此类推。

2．2．2 糖尿病肾病Ⅳ期

糖尿病肾病Ⅳ期患者以24h尿蛋白定量、尿微量白蛋白排泄率(分为ug/min和mg/L)为评价指标。疗效分为显效、有效、无效。

显效:UAER或24h尿蛋白定量下降大于50%或转为正常(UAER＜20ug/min或＜30mg/L)。有效:UAER或24h尿蛋白定量下降30%～50%且未转为正常。无效:UAER或24h尿蛋白定量下降小于30%且未转为正常。

2．2．3 糖尿病肾病Ⅴ期

参照《中药新药临床研究指导原则》制定。以内生肌酐清除率为疗效评价指标。疗效分为显效、有效、稳定、无效。

显效:内生肌酐清除率(CCR)增加≥20%。有效:CCR增加≥10%。平稳:CCR无降低或增加＜10%。无效:内生肌酐清除率(CCR)降低。

CCR测定(ml/min)，运用血肌酐计算法，考虑血肌酐浓度(umol/L)、年龄、体重、性别。

2．3 统计学处理

所有统计结果均使用SAS 9．2计算。所有的统计检验均采用双侧检验，P≤0．05被认为所检验的差别有统计学意义。定量指标的描述将计算例数、均数、标准差、中位数、最小值、最大值。分类指标的描述用各类的例数及百分数。

3 结果

3．1 症状频次分析

3．1．1 症状筛选

数据导出:从临床信息采集系统145诊次中导出症状频次如表1。

表1 广安门医院临床信息采集系统导出症状频次(前20位)

3．1．2 主症频次

统计结果显示，糖尿病肾病以乏力、夜尿增多、大便干结、水肿、失眠为主要症状;糖尿病肾病Ⅲ期失眠、乏力、夜尿增多、大便干结、水肿为主要症状;糖尿病肾病Ⅳ期以失眠、乏力、大便干结、多汗、怕冷为主要症状;糖尿病肾病Ⅴ期以乏力、水肿、夜尿增多、怕冷、大便干结为主要症状(见表2)。

表2 主症频次及其分期比较

3．1．3 疗效分析

糖尿病肾病Ⅲ期:糖尿病肾病Ⅲ期1个月有效率为72%，2个月有效率为88．24%，3个月有效率为83.33%，6个月为88．89%。

糖尿病肾病Ⅳ期:糖尿病肾病Ⅳ期共纳入25例患者，但资料不全，样本量太小，缺失较多，疗效统计有偏移。

糖尿病肾病Ⅴ期:糖尿病肾病Ⅴ期疗效评价时间点选取治疗3个月、6个月、12个月与初诊(0月)进行比较。糖尿病肾病Ⅴ期的有效率=显效+有效+平稳。故3个月有效率为92．31%，6个月有效率为83.33%，12个月有效率为72．73%。

3．2 用药规律分析

3．2．1 用药频次分析

糖尿病肾病Ⅲ期:纳入糖尿病肾病Ⅲ期225诊次，计算用药频次，记录用药频次在前20的中药名称和使用率，并排序。如下图所示，糖尿病肾病Ⅲ期用药频次从高到低，前10位依次为黄连、水蛭粉、大黄、黄芩、干姜、葛根、红曲、生姜、知母、炙甘草等(见表3)。

表3 糖尿病肾病Ⅲ期用药剂量分析

糖尿病肾病Ⅳ期:纳入糖尿病肾病Ⅳ期82诊次，计算用药频次，记录用药频次在前20的中药名称和使用率，并排序。如下图所示，糖尿病肾病Ⅳ期用药频次从高到低，前10位依次为大黄、水蛭粉、黄连、炙黄芪、生姜、黄芩、红曲、葛根、干姜、半夏(见表4)。

表4 糖尿病肾病Ⅳ期用药剂量分析

糖尿病肾病Ⅴ期:纳入糖尿病肾病Ⅴ期197诊次，计算用药频次，记录用药频次在前20的中药名称和使用率，并排序。如下图所示，糖尿病肾病Ⅴ期用药频次从高到低，前10位依次为大黄、炙黄芪、水蛭粉、制附片、丹参、生姜、茯苓、红曲、黄连、细辛(表5)。

表5 糖尿病肾病Ⅴ期病人用药剂量分析

3．2．2 用药剂量分析

分期讨论处方的中药剂量，样本量以有评价指标为原则，计算最大值、最小值、均数加减标准差。糖尿病肾病Ⅲ期、Ⅳ期、Ⅴ期病人用药剂量分析见表3～5。

4 讨论

通过系统分析症状、疗效、用药规律、用药量效等方面总结了糖尿病肾病临床主症、证候及仝小林教授的治疗方略。

4．1 主症分析

从各期症状分析，可见乏力多见，因糖尿病发病中满内热为病机，日久则伤津耗气，发展至糖尿病肾病则有气阴不足的表现。由肾病发展到后期血瘀水停均可导致乏力症状的加重，故糖尿病肾病Ⅴ期乏力症状为频次最多者。

失眠症状在糖尿病肾病中常见，为糖尿病的另一个合并症、也是另一个合并病，从糖尿病肾病合并失眠的证候分析，临床以阴虚、血虚失眠者多见。故治疗中以酸枣仁、知母、川芎、丹参多用。

大便干结亦为糖尿病肾病患者主要症状之一，且存在于Ⅲ期、Ⅳ期、Ⅴ期全过程中，治疗中常选用通腑去浊之大黄，大便干结症状是其主要根据。仝小林教授临床常用酒大黄，去生大黄之泻腹之锐气，而使大便缓下，又取其活血通络之用。酒大黄与水蛭粉配伍为抵当汤之意，为糖尿病肾病中通腑、通络的有效药对，对尿微量白蛋白排泄率的降低有明显疗效，故可以广泛用于糖尿病肾病的Ⅲ期、Ⅳ期、Ⅴ期。

夜尿增多为阳气不足，气不化水的表现，尤其糖尿病肾病Ⅴ期时，夜尿增多又合并有怕冷症状，为阳虚的典型症状，在糖尿病肾病Ⅴ期中夜尿增多和怕冷常同时出现，故治疗中当温补肾阳，用附子之类。仝小林教授针对糖尿病肾病Ⅴ期的肾阳虚衰、浊毒内蕴之病机，临床运用大黄附子汤，以附子温阳化气，酒大黄通腑泻浊又通瘀滞之络脉。

4．2 疗效讨论

从有效率数据可以看出，糖尿病肾病Ⅲ期随着治疗时间的增加，疗效有所增加。糖尿病肾病Ⅴ期随着治疗时间的增加，疗效有所降低，这与肾病本身的进程有关。在治疗早期糖尿病肾病时，当以降低UAER排泄率，使其降为正常为最终目标，早期中医药干预是可以逆转的。而肾病进一步发展，发展至Ⅴ期，则是不能逆转的，只能延缓其进展，或减速其进展［3－4］。

随着现代科技在医学中的广泛运用，理化指标往往能先于患者主诉而出现，可以帮助诊断疾病、预测预后、评估疗效。笔者临床中将这些理化指标定义为“症”，是微观的“症”，与患者的主观感受同样重要，也应当是我们治疗的靶［5－7］。本研究中的UAER、24h尿蛋白定量、CCr都是症的一部分。

4．3 用药频次

4．3．1 糖尿病肾病Ⅲ期

纳入糖尿病肾病Ⅲ期用药频次从高到低，前10位依次为黄连、水蛭粉、大黄、黄芩、干姜、葛根、红曲、生姜、知母、炙甘草等。提示糖尿病肾病Ⅲ期治疗以黄连、黄芩清利湿热，以大黄泻热通腑，以水蛭粉通络祛瘀，以干姜、生姜辛开防苦寒之变，以炙甘草调和缓急，以知母滋阴清热，以红曲消膏降浊，为糖脂同调之法。此10位药中含有抵当汤核心组份(大黄、水蛭粉)［1］，活血通络，针对尿微量蛋白尿，对早期糖尿病肾病有预防和治疗作用。还含有葛根芩连汤(葛根、黄芩、黄连、炙甘草)，为治疗湿热型糖尿病的常用药对。含有大黄、黄连，为大黄黄连泻心汤，治疗胃肠实热典型药对。从药性分析，黄连、大黄、黄芩、知母苦寒，干姜、生姜辛温，辛温与苦寒相配伍，温以散寒，温以防苦寒伤胃，又辛开配伍苦降以调畅气机［8］。

4．3．2 糖尿病肾病Ⅳ期

糖尿病肾病Ⅳ期用药频次从高到低，前10位依次为大黄、水蛭粉、黄连、炙黄芪、生姜、黄芩、红曲、葛根、干姜、半夏。其中大黄、水蛭粉为抵当汤之意，为活血通络之用;黄连、黄芩、生姜、干姜、半夏为辛开苦降、清热祛湿;红曲降浊;葛根走经络而通经络，又有降糖之功。其中含有抵当汤(大黄、水蛭粉)、大黄黄连泻心汤(大黄、黄连)、半夏泻心汤的加减方(半夏、黄芩、黄连、干姜)。炙黄芪益气固中，防苦寒伤中，又益气固涩，收涩精微。

4．3．3 糖尿病肾病Ⅴ期

糖尿病肾病Ⅴ期用药频次从高到低，前10位依次为大黄、炙黄芪、水蛭粉、制附片、丹参、生姜、茯苓、红曲、黄连、细辛。其中大黄、水蛭粉通络、泻浊;制附片、细辛、大黄为大黄附子汤温肾泻浊之用;丹参、黄芪为益气养血活血之意，为气血双补，对预防和治疗肾性贫血有一定作用。茯苓健脾益气利水;黄连、生姜辛苦配伍降糖;红曲降浊，对肾衰出现肾病综合征血脂紊乱有一定作用。其中含有大黄附子细辛汤(大黄、附子、细辛)［1］温肾泻浊，抵当汤加减(大黄、水蛭粉)活血通络，当归补血汤变方(黄芪、丹参)益气补血，大黄黄连泻心汤(大黄、黄连)，茯苓健脾利水［9］，生姜温胃泻水，红曲消膏转浊。

4．4 药剂量分析

从用平均药剂量显示，糖尿病肾病Ⅲ期:黄连26.21g，黄芩 29．49g，知母 28．33g，苦寒用量独重。配伍生姜 14．1g，炙甘草 18．5g，与苦寒药之比约为 1∶2，生姜防止苦寒败胃，炙甘草防止苦寒伤中。糖尿病肾病Ⅳ期平均用量:黄连 25．8g，黄芩 24．6g，半夏25.77g，黄芪 52．02g，葛根 48．7g，生姜 14．41g。糖尿病肾病Ⅴ期平均用量:附子19．83g，黄芪51．4g，丹参29.38g，生姜 14．5g，茯苓 108．59g，黄连 19．75g。

从仝小林教授用药的平均剂量分析，仝小林教授认为《伤寒论》中一两等于今之15．625g，而教科书中一两等于3～5g，故仝小林教授用药剂量约为常规量的3～5倍。

但仝小林教授运用水蛭粉一药在平均剂量约为3～6g，而仲景在抵当汤中用水蛭三十个，相当于现在的90g左右，其原因在于，仲景用水蛭入煎剂，水蛭的有效成分并不能析出，而水蛭打粉冲服，则有利于有效成分的吸收，故3～6g粉剂冲服可以达到90g入煎剂的效果。说明我们习古而不能拘古，充分运用现代研究成果的必要性［10］。

4．5 研究的不足之处

本研究为门诊病例分析，只能初步反映仝小林教授治疗糖尿病肾病的用药规律及门诊疗效。本研究用数据挖掘的方法来说明经验及疗效，是对挖掘和总结名老中医的经验的初步探索。

同时，本研究为回顾性病例资料研究，具有回顾性资料的一般特性和缺陷，资料缺乏严格的设计，资料来源缺乏质量控制，干扰因素较多。又初始基线不均，疗程不等，又多有主观偏移，难以真正反映疗效性及安全性等指标，故需要进一步严格设计的动物实验和临床实验来反映其真实疗效和安全性。同时因为样本量不足，作为病例资料分析，亦不能真实、全面、系统的反映仝小林教授治疗糖尿病肾病的用药规律及经验，故需要进一步收集病例，扩大样本量，再做病例分析。

［1］ 赵昱，王霞，仝小林，等．中医治疗糖尿病肾病优势浅识［J］．实用中医内科杂志，2005，19(3):209．

［2］ 仝小林，张志远，李宁，等．糖尿病肾病的中医治疗［J］．中国医药学报，1998，13(4):50－53．

［3］ 仝小林．论症、证、病结合辨治模式在临床中的应用［J］．中医杂志，2010，51(4):300－303．

［4］ 仝小林，周强，刘文科．经方新用的思索［J］．中医杂志，2011，52(11):901－903．

［5］ 陈欣燕，刘文科，姬航宇，等．论对症选药治疗思路［J］．中医杂志，2011，53(2):162－164．

［6］ 周强，仝小林．经方在糖尿病肾脏疾病治疗中的运用［J］．中医杂志，2011，53(17):1459－1462．

［7］ 刘文科，周强，甄仲，等．糖尿病终末期肾病辨治经验举隅［J］．中医杂志，2010，52(8):691－693．

［8］ 仝小林，赵昱，陈良．糖尿病肾病水肿的中医辨证治疗［J］．中国临床医生，2005，33(10):44－46．

［9］ 仝小林，刘文科．论方药用量策略［J］．中医杂志，2011，53(6):469－470．