手术切除淋巴结数和转移淋巴结数对食管鳞状细胞癌患者生存期的影响*

伍 玥，董金成，户彦龙，常扶保，原 超，李江曼，王 苒，冯笑山，张延瑞，王立东1，

1)郑州大学第一附属医院河南省食管癌重点开放实验室 郑州450052 2)淇县卫生局 淇县456750 3)新乡医学院癌症研究中心 新乡453003 4)林州市中心医院胸外科 林州456592 5)河南科技大学第一附属医院肿瘤科 洛阳471003 6)河南省人民医院消化内科 郑州450003

#通讯作者，男，1958年8月生，博士，教授，研究方向:食管、贲门癌变机制和防治，E-mail:ldwang2007@126.com

食管癌是世界上最常见的六大恶性肿瘤之一［1］，5 a 生存率只有20%左右［2-3］。目前针对食管癌治疗的首选方案仍然是手术治疗，而淋巴结转移是影响食管癌患者术后长期生存的重要因素之一［4］。有文献［5-6］指出，术后无淋巴结转移患者总体5 a 生存率为70%～92%，而转移患者只有18%～47%。作者收集1976年至2002年单纯行手术治疗的食管鳞状细胞癌(简称鳞癌)患者的资料，进行回顾性分析，着重探讨术中淋巴结切除数量与转移数对术后生存状况的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 病例均来自河南省食管癌重点开放实验室资料库，患者主要分布于河南、河北、山西三省交界的太行山食管癌高发区，选取于1976 至2002年间单纯行手术治疗且有明确淋巴结取材记录，病理诊断明确为食管鳞癌的患者，对其中有明确联系方式者进行随访，随访方式包括电话随访以及入户问卷调查，末次随访时间为2012年3月1日。共随访1 573例，其中，男982例，女591例，年龄20～98(55.3±8.9)岁;癌组织分化程度:高分化368例，中及中-高分化988例，低、中-低及未分化217例;浸润深度:Tis 及T1110例，T2901例，T3555例，T47例。

1.2 统计学处理 采用SPSS 18.0 处理数据。采用Kaplan-Meier(K-M)法分别对不同淋巴结切除数和转移数患者绘制生存曲线并进行log-rank 检验，采用Cox 风险比例回归模型对生存时间影响因素进行分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 患者基本情况 1 573例患者中，淋巴结转移688例，转移率43.74%;共清扫淋巴结9 966 枚，平均6.34 枚/例;转 移 淋 巴 结1 700 枚，转 移 度17.06%。

2.2 淋巴结切除数量、转移数量与生存期的关系将1 573例分别按淋巴结切除数量1～6、7～12 和≥13 枚和按淋巴结转移数量0、1～2、3～6 和≥7枚分组，采用K-M 法绘制生存曲线(图1和图2)，生存曲线均差异有统计学意义(χ2= 15.379、180.182，P 均＜0.001)，5 a、10 a 生存率及中位生存期见表1。

表1 不同淋巴结切除数、转移数患者的5 a、10 a 生存率及中位生存期

2.3 患者生存期的影响因素分析 将性别(男=0，女=1)、淋巴结转移数量、淋巴结切除数量、浸润深度(Tis 和T1=0，T2～T4=1)、分化程度等因素作为自变量纳入Cox 风险比例回归模型进行综合分析，结果见表2。

表2 食管癌患者生存期影响因素的Cox 比例风险回归模型分析

3 讨论

Twine 等［7］指出，食管腺癌和鳞状细胞癌患者的存活率主要取决于手术切除的淋巴结数量。Groth 等［8］将淋巴结切除数目分组为0、1～11、12～29 和≥30 枚，认为最少应切除12 枚才能初窥成效，切除30 枚以上效果斐然。Yang 等［9］则以≤5、6～9、10～17 和≥18 枚分组，建议最少切除18 枚淋巴结。早在1980年，日本的一项国内研究［10］报告指出全国35 个医疗机构进行的三野淋巴腺瘤切除术取得了较好的食管癌治疗效果，而在西方国家以及中国，淋巴结切除数量要低于日本，因为先前的UICC/AJCC 第6 版建议在食管癌切除术中至少应该有6 枚淋巴结被切除［11-13］。作者对随访期超过10 a、经单纯手术治疗的食管鳞癌患者淋巴结切除数目与术后生存状况的关系进行了分析，根据2002年第6 版以及2009年第7 版TNM 分期所建议的切除数量6 枚、12 枚为界，将患者按切除数量1～6、7～12 和≥13 枚分组，患者的中位生存期分别为3.61、5.43 和7.89 a，5 a 生存率分别为40%、48%和56%，10 a 生存率分别为31%、39%和41%，说明一定范围内增加淋巴结切除数量对患者的预后更有利，提示新版TNM 分期对于增加切除淋巴结数量的建议确有其必要性。

转移淋巴结的数目与外科手术结果有着紧密联系，这一理论已被广泛接纳。Hu 等［14］的研究结果显示，无淋巴结转移、单个淋巴结转移和2 个甚至更多淋巴结转移的食管癌患者5 a 生存率分别是57%、33%和10%。Zhang 等［15］指出有2 及2 个以上淋巴结转移的食管癌患者5 a 生存率为9.35%，明显低于1 个(33.38%)或无淋巴结转移(59.79%)者的5 a 生存率。Hsu 等［16］对食管腺癌及鳞癌、Liu 等［17］对食管鳞癌的分析也得出了相似结果。该研究中，作者依照2009年TNM 最新分期中N 分期的评定要求，以N0～N3分组，即以淋巴结转移数目为0、1～2、3～6 和≥7 枚对1 573例食管鳞癌患者进行分组，中位生存期分别为9.72、2.67、1.95 和1.92 a，5 a 生存率分别为57%、29%、22%和21%，10 a 生存率分别为47%、22%、12% 和10%，说明淋巴结转移数目越多，患者预后越差。

目前大量文献［7-9，14-17］报道与食管癌患者预后相关的影响因素有性别、浸润深度、分化程度、临床分期等等。作者将性别、淋巴结转移数量、淋巴结切除数量、浸润深度、分化程度等因素作为自变量纳入Cox 风险比例回归模型进行综合分析，结果显示，在多因素校正后，淋巴结转移数量仍为预后不良的危险因素，转移数量越多，预后越差;而淋巴结切除数量仍为保护性因素，切除数量越多，预后越好。

综上所述，淋巴结转移数量和切除数量对食管鳞癌的预后有很大影响，第7 版TNM 分期中修改后的N 分期具有合理性。但是对于无转移的患者，过多的无转移淋巴结的切除可能会造成一定程度的免疫系统受损，因此切除数量并非越多越好。由于无淋巴结转移组多为早期患者，而目前临床上常见的食管癌仍然为中晚期患者，因此对于无淋巴结转移患者淋巴结的切除数量有待进一步研究。

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