螺旋CT不同体位扫描技术在进展期胃癌诊断中的应用

陆春花，赵文荣，彭屹峰，唐翠松，陈云燕，汤光宇

(同济大学附属第十人民医院放射科，上海 200072)

进展期胃癌的诊断主要依靠上消化道低张气钡双对比造影检查及内窥镜检查［1-3］。随着人们生活水平的提高，加上对自生健康问题的日益关注，上腹部CT作为肝、胆、胰、肾等疾病普查的广泛应用，本着更好地利用有限的卫生资源，减少患者的X线辐射和重复检查为目的，也将胃腔作为被检器官，这样既不影响原有的检查目的，又可在不增加患者辐射的前提下，增加一器官的病变检测，从而最大限度地发挥CT检查功能，更好地服务于临床，服务于患者，为此总结了一些临床诊断的经验供大家参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从同济大学附属第十人民医院PACS系统中收集2011年1月至2012年6月诊断为进展期胃癌的病例，经手术(35例)和胃镜(13例)病理证实的48例患者的影像资料。其中男34例，女14例，年龄28～83岁，平均57.2岁。胃窦部胃癌27例，胃底贲门部胃癌13例，胃体部胃癌8例。

1.2 检查方法

48例患者采用GE light speed 4层螺旋CT扫描仪进行扫描。20例检查前禁食8 h以上，28例未经空腹准备，所有患者扫描前15～30 min饮水500～750 ml，检查时床前再饮水250～300 ml。于检查前l5～20 min肌内注射盐酸山莨菪碱10～20 mg，注射前需排除其禁忌证(青光眼和前列腺肥大者禁用)。扫描时患者取仰卧位，扫描范围自膈面向下连续扫描至十二指肠水平段，对平扫可疑病变者，选择性加扫俯卧位、左前斜位、左侧卧位。一般胃窦、幽门部病变，宜选用仰卧位和左前斜位;胃底病变选用仰卧位和左侧位;胃窦、胃体前壁病变选用俯卧位。增强扫描采用高压注射器，通过肘静脉团注法将非离子造影剂 80～100 ml以 2.5～3.0 ml/s的速度注射。注射25～30 s开始为第一时相扫描(动脉期)，50～60 s进行第二时相扫描(静脉期)。层厚10 mm连续进床式扫描(患者第一时相采用层厚5 mm扫描)。以同层腹主动脉和肌肉的CT值为参照，将肿瘤的强化程度分为3级:Ⅰ级(显著强化)，肿瘤的密度与腹主动脉的密度相近;Ⅱ级(中等强化)，肿瘤的密度介于腹主动脉和肌肉之间;Ⅲ级(轻度强化)，肿瘤的密度低于肌肉的密度。

2 结 果

采用单一的仰卧位CT扫描检出胃底贲门癌9例(图1)，漏诊4例;胃窦部胃癌21例(图2)，漏诊6例;胃体部胃癌6例，漏诊2例，所有漏诊病例均发生在胃前壁;全部病例仅选用仰卧位CT扫描，检出肿瘤的阳性率为75%，漏诊率为25%，辅助左前斜位、左侧卧位、俯卧位扫描肿瘤检出率为100%。

3 讨 论

CT检查主要是通过观察胃腔大小、胃壁的厚度、周围组织脏器是否受侵以及有无淋巴结转移、远处转移等征象，为临床确定治疗方案提供准确的影像学资料［2］。胃为空腔脏器，胃壁富有平滑肌结构，胃腔常处于不断的收缩和舒张状态中，胃壁的厚度也随之发生改变。为了获取优质的影像，胃腔CT检查必须解决两大问题，第一使胃腔充分扩张，便于清晰显示胃壁的各层结构;我们选用水作为对比剂，它具有诸多优点，无异味，安全无不良反应，费用低廉，易于患者接受，显示肿瘤清晰［3］;其次注射低张药物，它能使胃腔充分扩张，消除蠕动及由蠕动产生的假性胃壁增厚现象，减少伪影，这对于CT扫描是十分必要的方法。第二胃腔是含气脏器，而气体易产生部分容积效应，掩盖病灶，降低病灶的检出率，所以增强扫描有助于肿瘤的检出，肿瘤本身具有明显的强化效应，从而增加病灶与对比剂之间的密度差别，有利于病变的显示［4-5］。本组资料显示，胃腔CT扫描方法快捷简便，图像无伪影，增强后肿瘤对比鲜明，胃壁的黏膜层、黏膜下层、浆膜层显示清楚，容易区别壁内外病变，有利于肿瘤的发现，并可充分显示腹腔内和腹膜后淋巴结，有利于病变分期，指导临床治疗，因而是一种有效的理想的检查方法。

进展期胃癌CT扫描主要显示:(1)胃壁增厚，表现为局灶性或节段性胃壁增厚，胃壁的厚度从l～3 cm不等，胃壁的增厚常造成胃腔变形和狭窄，以胃窦部狭窄最为常见，部分增厚的胃壁腔内表面可见深浅不一的龛影。(2)软组织肿块:胃癌向腔内、外膨胀性生长，可形成不规则或分叶状软组织肿块，肿块形态不规则，表面粗糙或呈分叶状，其内表面可见大小不一的龛影，同时多与胃壁增厚并存。(3)癌性溃疡:局限溃疡型表现为溃疡口部呈环堤状隆起，与正常胃壁之间呈坡状移行;浸润型溃疡的溃疡口部未见明显环堤，边缘呈不规整的凹陷，底部凹凸不平，可有水充盈或见气泡;也可仅见增厚的胃壁有局部较浅的溃疡糜烂。(4)“靶”征:“靶”征的发生率不高，是癌组织树根状从黏膜下层浸润至肌层的肌纤维束之间所致。为了充分显示进展期胃癌的CT特征，选择正确的CT扫描体位至关重要。本组资料表明，采用单一的仰卧位CT扫描，肿瘤的检出率仅为75%，而辅助左前斜位、左侧卧位、俯卧位CT扫描，可明显提高肿瘤检出率，甚至达到100%。因此我们提倡CT检查采用常规仰卧位扫描配合其他体位综合扫描，有助于胃腔内不同部位肿瘤的显示。

扫描体位的选择关键在于靶部位能否完全充盈对比剂，形成良好的对比，减少由于气体伪影而干扰肿瘤的显示，CT增强扫描时有助于肿瘤与正常胃壁之间的对比度，胃腔各部位前壁的显示尤为重要［2、4、6］。本组12 例漏诊病例均发生在前壁，除了常规仰卧位扫描外，还需补充合适的体位加以扫描，如仰卧位时胃窦往往充气，采用右侧卧位或左前斜位使胃窦完全充盈对比剂，气体上移至胃底部，有利于胃窦部肿瘤的显示;而位于胃体和胃窦前壁的肿瘤需要俯卧位使前壁充满对比剂，气体向上位于后壁，这有利于胃腔前壁肿瘤显示。本组资料表明，仅选用仰卧位CT扫描，胃体后壁的肿瘤可清晰显示，而漏诊的8例胃窦和胃体部肿瘤发生在前壁，主要原因是对比剂未全充满胃腔，使得部分气体干扰造成的伪影而漏诊;4例胃底贲门癌的漏诊，主要是胃腔扩张不佳所引起。常规仰卧位扫描是CT扫描的基本方法，而辅助左前斜位、左侧卧位、俯卧位扫描是提高肿瘤检出的必要手段。

上腹部CT检查的广泛应用，除了为肝、胆、胰、肾等疾病诊断外，将胃腔作为被检器官，尤其配合不同体位检查，对进展期胃癌的诊断率为100%，随着螺旋CT诊断胃癌技术的不断提高和完善，螺旋CT在进展期胃癌诊断的应用中将有广阔的前景。

［1］ Yan C，Zhu ZG，Yan M，et al.Value of multidetectorrow computed tomography in the preoperative T and N staging of gastric carcinoma:a large scale Chinese study［J］.J Surg Oncol，2009，100(3):205-214.

［2］ 杜育杉，常时新，郝楠馨，等.胃低张充气技术在胃癌MSCT检查中的应用价值［J］.同济大学学报:医学版，2006，27(6):75-77.

［3］ 李光民，储金秀，张博男.多层螺旋CT在胃癌诊断中的应用［J］.江苏医药，2010，36(9):1102-1104.

［4］ 李雪丹，崔玲玲，崔立贺，等.胃癌浆膜面的不同 CT表现及其诊断意义［J］.中国医学影像技术，2012，28(7):1350-1353.

［5］ Jeong U，Kyu SY，Jeong MK，et al.Accuracy of macroscopic mtraoperative diagnosis of serosal invasion and risk of over-and underestimation in gastric carcinoma［J］.World J Surg，2011，35(10):2252-2258.

［6］ 黄娟，陈卫霞，姚晋，等.64层螺旋CT对胃淋巴瘤和进展期胃癌的鉴别诊断价值［J］.临床放射学杂志，2010，29(3):344-347.