64层螺旋CT三维容积重建对肋骨骨折的诊断价值

孙 晶 SUN Jing

李 晓2 LI Xiao

赵 涛1 ZHAO Tao

程晓光1 CHENG Xiaoguang

2. 河南省中平能化医疗集团总医院放射科河南平顶山 467000

肋骨骨折在胸外伤中比较常见，以往影像检查多以普通X线片和CT轴位扫描为主，但二者在肋骨骨折的诊断中存在一定的局限性[1-3]。近年来，关于多层螺旋CT诊断肋骨骨折的研究已有很多报道[4-6]，尤其是64层螺旋CT的出现，提高了隐匿骨折的诊断效率[5]。但难以得到大样本且一一对应的影像学资料，故研究结果仍缺少说服力。对上述相关影像学技术精确性的对比研究也不多见。本研究拟通过回顾性分析100例肋骨骨折患者的影像学资料，探讨64层螺旋CT三维容积重建（3D VR）图像在肋骨骨折诊断中的敏感性和特异性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2009-08~2012-03胸外伤疑似肋骨骨折且CT 3D VR、普通CT轴位图像和X线片资料完整的100例患者，男69例，女31例；年龄21~85岁，平均（47.57±14.60）岁。

1.2 仪器与方法 X线片检查采用柯达900CR系统，体位为正位，患侧斜位。CT检查采用东芝Aquilion Tsx-101A型64层扫描仪，一次屏气完成扫描，扫描参数：电压120 kV，电流100 mA，重建矩阵512×512；扫描体位：仰卧位，上臂上举（部分患者因肩部或上肢外伤不能上举则自然置于身体两侧）；扫描范围：全部肋骨。容积数据采用标准算法重建，层厚0.5 mm，重建间距0.3 mm，将容积数据传至Vitrea工作站进行图像后处理，图像后处理方法采用3D VR技术。CT轴位扫描图像采用骨算法重建，层厚 1.0 mm，层距1.0 mm，观察窗宽1500，窗位350。

1.3 图像分析 由2位副主任医师对图像进行独立诊断，两者诊断存在异议则为可疑骨折患者。以1 mm轴位图像结果为标准，计算X线片和3D VR图像的诊断敏感性和特异性。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件，采用均数和标准差描述年龄的集中和离散趋势，采用中位数和四分位数间距描述肋骨骨折数量的集中和离散趋势，采用秩和检验比较不同组肋骨骨折数的差别，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断结果 全部影像资料均满足诊断要求。100例患者中，X线片诊断骨折52例，可疑骨折14例，总骨折数为206处；3D VR图像诊断骨折89例，可疑骨折1例，总骨折数为454处；CT轴位扫描图像诊断骨折91例，总骨折数455处。X线片显示骨折例数及数量均明显少于3D VR图像和轴位扫描图像（图1）。

2.1.1 X线片、CT轴位扫描图像诊断结果比较 以CT轴位扫描结果作为标准，X线片对肋骨骨折的诊断结果见表1。排除可疑骨折，X线片诊断肋骨骨折的敏感性为60.46%，特异性为66.67%。

2.1.2 3D VR和CT轴位扫描图像诊断结果比较 以CT轴位扫描结果作为标准，3D VR图像对肋骨骨折的诊断结果见表2。3D VR图像诊断肋骨骨折的敏感性为97.80%，特异性为100.00%。

图1 患者男，34岁，胸部外伤史，临床怀疑肋骨骨折，X线片诊断阴性，CT诊断为肋骨骨折。左侧第6侧肋外侧骨皮质断裂，内侧骨皮质完整。A. X线片未见异常改变；B、C. CT轴位图像及3D VR图像均清晰显示骨折线（箭）

2.2 CT轴位扫描、X线片与3D VR图像对肋骨骨折的诊断结果比较 CT轴位扫描图像诊断肋骨骨折数为0~18，中位数为4，四分位数间距为5。X线诊断肋骨骨折数为0~16，中位数为2，四分位数间距为4，X线片诊断肋骨骨折数与CT轴位扫描图像诊断结果差异有统计学意义（Z=6.924, P<0.001）； 3D VR图像诊断肋骨骨折数为0~18，中位数为4，四分位数间距为4，3D VR图像诊断肋骨骨折数与CT轴位扫描图像诊断结果差异无统计学意义（Z=0.816, P>0.05）。

表1 CT轴位扫描图像和X线片对肋骨骨折的诊断结果

3 讨论

肋骨骨折常伴有其他重要脏器损伤，其发生与外

表2 CT轴位扫描图像和3D VR图像对肋骨骨折的诊断结果

伤所致病死率有着明显的相关性[1]，肋骨骨折的诊断对患者全身情况的预计十分重要；肋骨骨折的有无及骨折数量在法医学上也非常重要。因此，明确诊断肋骨骨折有着比较重要的临床意义和社会意义。

3.1 X线片漏诊原因 X线片作为肋骨骨折的检查手段导致肋骨骨折漏诊和误诊的报道很多。杨毅等[2]的研究报道膈上肋骨骨折的误诊率达20.5%，膈下肋骨骨折的误诊率达33.3%，误诊的骨折大部分为膈下肋骨、胸肋关节处及细微骨折[2,3]。由于普通X线片是人体各脏器的重叠影像，因而容易造成肋骨骨折的漏诊和误诊。造成漏诊和误诊的原因有解剖方面的因素，如肋骨结构单薄，致骨折线缺乏对比而遗漏；也有投照角度、投照条件等因素和多发复合伤干扰以及主观原因等[3,4]。本研究中X线片诊断肋骨骨折的敏感性为60.46%，特异性为66.67%，明显低于CT 3D VR图像的敏感性和特异性。

3.2 螺旋CT轴位图像的诊断局限性 多层螺旋CT的出现，使轴位扫描的层厚更薄，细微和不全骨折得到良好的显示，提高了诊断率[4-6]。本组多例患者在7 mm轴位图像未发现骨折，而薄层图像却显示出细微的骨折。本组所有患者均行64层CT扫描，轴位图像层厚均采用1.0 mm。这样虽然提高了诊断率，却使诊断医师阅读图像的数量增多，诊断相对费时[5,6]，如果采用7 mm层厚诊断，虽然减少了医师的阅片数量，但却很容易造成细微骨折的漏诊。另外，由于肋骨的解剖形态使得CT轴位扫描图像上同一根肋骨在很多层面显示，而同一轴位图像可以同时显示多根肋骨。因此，利用CT轴位扫描图像对肋骨骨折的定位比较困难。

3.3 3D VR图像的优势 目前，3D VR技术在工作站上利用模板方式已能比较容易、快速地得到三维图像，再利用切割方式去除肩胛骨、锁骨、胸骨，通过调整窗宽、窗位即可得到符合诊断要求的最佳图像[7]。在图像后处理过程中，还可以对可疑骨折的VR、多平面重组图像进行对比观察，明显提高了诊断准确率，降低了漏诊率和误诊率。此外，64层螺旋CT扫描时间更短，空间分辨率更高，很好地做到了各向同性，使VR图像更清晰，能显示细微的不全骨折。

虽然CT轴位扫描图像1.0 mm层厚提高了骨折的显示效率，但对于细微的横行骨折，由于骨折线与扫描线平行，在1.0 mm层厚轴位扫描图像上很容易漏诊。由于三维重建图像具有多角度立体观察的优势，64层螺旋CT又具有非常好的图像重建质量，因此，在3D VR图像上很容易发现骨折。

肋软骨在X线片上不能显示，因此，X线片不能用于肋软骨骨折的诊断。肋软骨随着年龄增长可出现不规则钙化，相邻钙化之间有时可见线状及不规则形低密度影，在CT轴位扫描图像上可误认为骨折。3D VR图像可通过不同窗宽、窗位同时显示肋骨及肋软骨的形态，通过旋转可以显示胸廓的完整形态，有助于肋软骨骨折的诊断。

尽管以往有研究比较了X线片、CT胸部轴位扫描图像和3D VR图像在诊断肋骨骨折中的意义，认为3D VR图像在骨折的定性诊断方面的价值与CT相似，但观察效果优于CT，在定位诊断方面更优于X线片，3D VR图像又能弥补因患者不合作使CT扫描体位为非常规体位，不能显示患处标准解剖关系的不足，由此得出3D VR图像是诊断骨折最可靠的方法[8,9]，但该研究未能提供3种影像学技术完整对应的临床影像数据，统计学分析证据较弱[10,11]。本研究采用临床及影像对照研究分析，进一步明确了3D VR图像在肋骨骨折中的诊断价值，为上述结论提供了更丰富的数据支持，3D VR图像诊断肋骨骨折的敏感性和特异性高，且极少漏诊，应作为肋骨骨折的常规影像学检查方法。

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