多层螺旋CT对乳头状肾细胞癌的诊断价值

姜天娇 JIANG Tianjiao

郑 莉2 ZHENG Li

段崇锋1 DUAN Chongfeng

李 伟1 LI Wei

杨 青1 YANG Qing

2. 河南省鹿邑县试量镇医院 河南鹿邑455200

肾细胞癌又称肾癌，起源于肾小管或集合管上皮，是最常见的肾脏肿瘤，约占全部肾脏肿瘤的85%～90%[1]。乳头状肾细胞癌是其中一个亚型，约占所有肾细胞癌的15%～20%[1]，其发病率居全部肾细胞癌的第2位，仅次于肾透明细胞癌。肾癌的不同亚型决定了不同的治疗方式和预后，若能对肾癌的不同亚型做出诊断，将有助于治疗方式的选择及预后的评估。乳头状肾细胞癌较肾透明细胞癌恶性程度低，5年生存率较高，治疗前的正确诊断有一定的价值。本研究回顾性分析23例乳头状肾细胞癌的多层螺旋CT表现，并以同期96例肾透明细胞癌作为对照，探讨多层螺旋CT扫描诊断乳头状肾细胞癌的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2011-01～2013-01青岛大学医学院附属医院收治的23例乳头状肾细胞癌患者，其中男16例，女7例；年龄30～75岁，平均（41.0±2.3）岁；临床表现：8例腰痛，3例无痛性血尿，1例下腹不适，1例腹部肿块，4例体格检查发现。96例肾透明细胞癌患者中，男55例，女41例；年龄30～78岁，平均（46.0±3.5）岁；临床表现：56例腰痛，29例无痛性血尿，22例下腹部不适，15例腹部肿块，12例尿频，6例体格检查发现。术前均行CT平扫和三期（皮质期、髓质期和延迟期）动态增强扫描。所有患者均经手术病理证实。

1.2 仪器与方法 采用Philips 16层螺旋CT机和Siemens 64层螺旋CT机，扫描参数：管电压120 kV，管电流100～195 mA，扫描层厚5.0 mm，重建层厚2.5 mm，螺距1.25。平扫后行动态增强扫描，采用高压注射器，经肘静脉注射碘海醇80～100 ml，注射速度3～4 ml/s，扫描范围包括全肾。分别于30 s、60 s、2 min采集皮质期、髓质期及延迟期图像数据。

1.3 图像分析 由2名有经验的放射科医师采用双盲法对119例肾癌图像进行分析，评价肿瘤有无囊变、肿瘤平扫及三期增强CT值、强化方式（均匀强化、周边强化及不均匀强化）及肿瘤扩散情况（肾周侵犯、淋巴结转移及肾静脉侵犯）。测量肿瘤平扫及三期强化CT值时，选择3个等大的感兴趣区进行测量，取平均值，并尽量避开肿瘤囊变坏死区及钙化区。均匀强化指肿瘤实性成分大于囊变部分或肿瘤未发生囊变坏死，实性部分均匀强化；周边强化指肿瘤几乎完全发生囊变，只有肿瘤周边或分隔强化；介于均匀强化与周边强化之间者为不均匀强化。肿瘤肾周侵犯指肾周脂肪间隙或软组织内出现索条状、结节状高密度影；淋巴结转移指淋巴结短径超过1 cm；肾静脉侵犯指肾静脉内有癌栓。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件，乳头状肾细胞癌与肾透明细胞癌CT值比较采用成组t检验，肿瘤内囊变发生率、强化方式及肿瘤扩散情况比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 囊变 乳头状肾细胞癌中有5例发生囊变（5/23,21.7%），肾透明细胞癌中有52例发生囊变（52/96,54.2%），两者囊变发生率比较，差异有统计学意义（χ2=7.54, P＜0.01），肾透明细胞癌更易出现囊变。

2.2 平扫及增强扫描CT值 乳头状肾细胞癌与肾透明细胞癌平扫CT值比较，差异无统计学意义（t=0.99,P＞0.05）；皮质期、髓质期及延迟期强化CT值比较，差异均有统计学意义（t=9.70、8.08、5.92, P＜0.01）；乳头状肾细胞癌强化程度明显低于肾透明细胞癌。见表1。

表1 乳头状肾细胞癌与肾透明细胞癌平扫及三期强化CT值比较（Hu）

2.3 强化方式 乳头状肾细胞癌与肾透明细胞癌强化方式比较，差异有统计学意义（χ2=30.40, P＜0.01）。乳头状肾细胞癌14例表现为均匀强化，且平扫与皮质期CT值、三期强化（皮质期、髓质期、延迟期）间CT值无显著差异（图1～3）；肾透明细胞癌66例表现为不均匀强化，且平扫与皮质期、髓质期CT值有显著差异，三期强化间CT值差异较乳头状肾细胞癌明显（图4）。见表2。

表2 乳头状肾细胞癌与肾透明细胞癌强化方式比较[n(%)]

2.4 肿瘤扩散情况 5例（21.7%）乳头状肾细胞癌和28例（29.2%）肾透明细胞癌有肾周侵犯（图2、3），5例（21.7%）乳头状肾细胞癌与24例（25.0%）肾透明细胞癌发生淋巴结转移（图2、3），2例（8.7%）乳头状肾细胞癌及4例（4.2%）肾透明细胞癌有肾静脉侵犯（图3）。两者在肾周侵犯、淋巴结转移及肾静脉侵犯方面差异均无统计学意义（χ2=0.51、0.11、0.03,P＞0.05）。

3 讨论

图1 患者男，59岁，乳头状肾细胞癌。A. CT平扫呈等密度肿块，密度均匀（箭），CT值为38 Hu；B～D.皮质期、髓质期、延迟期CT值分别为43、51、56 Hu，均匀强化，无囊变、坏死（箭头）；E.病理镜下见单层肿瘤细胞围绕血管排列（箭）呈乳头状，胞质少，淡染，呈嗜碱性（HE, ×100）

图2 患者女，56岁，乳头状肾细胞癌。A. CT平扫示肿瘤实性成分CT值为31 Hu，可见钙化灶（箭）；B～D.皮质期、髓质期、延迟期CT值分别为42、43、54 Hu，病变有未强化囊变坏死区（箭头），肿瘤向肾周侵犯，腹膜后可见多发转移淋巴结（星号）；E. 病理镜下见肿瘤细胞呈乳头状排列（箭），胞质嗜酸性-透亮（HE, ×100）

图3 患者男，48岁，乳头状肾细胞癌。A.平扫CT值为34 Hu；B～D.皮质期、髓质期、延迟期CT值分别为38、42、48 Hu，肿瘤呈浸润性生长，边界不清（箭头），肾静脉内可见瘤栓（箭），腹膜后可见转移淋巴结（星号）；E.病理镜下见肿瘤细胞呈乳头状排列（箭），乳头轴心内见泡沫细胞聚集（HE, ×100）

图4 患者男，45岁，肾透明细胞癌。A.平扫CT值为28 Hu；B～D.皮质期、髓质期、延迟期CT值分别为185、121、83 Hu，肿瘤不均匀明显强化（箭头）；E.病理镜下见肿瘤细胞呈腺泡状排列（箭），胞质透亮，间质出血明显（HE, ×100）

2004年WHO对肾细胞癌进行新的分类，将肾细胞癌分为11个亚型，各亚型与肿瘤的生物学行为、治疗方式的选择及预后密切相关[2-4]。这些肾细胞癌亚型中，乳头状肾细胞癌发病率居第2位，仅次于肾透明细胞癌。乳头状肾细胞癌起源于近曲小管或远曲小管，肿瘤内常可见出血、坏死、囊变和纤维假包膜，肿瘤细胞胞质呈多种染色，肿瘤大部分成分呈乳头状结构，乳头内可见纤维血管组织，乳头中心有泡沫巨噬细胞、含铁血黄素及坏死。乳头状肾细胞癌细胞核分级较低，预后较好，5年生存率可达80%～90%[1]。治疗前若能明确肾癌亚型，将有助于治疗方式的选择及预后的评估。因此，乳头状肾细胞癌的术前诊断尤为重要。

目前国内外学者认为肿瘤的强化程度是鉴别肾癌不同亚型的有效指标[1,5-9]。戴景蕊等[5]研究认为乳头状肾细胞癌呈轻度强化或无强化，皮质期及髓质期的强化落差明显小于肾透明细胞癌，小于肾嫌色细胞癌，以落差小于0为诊断标准时，对于诊断乳头状肾细胞癌的敏感度及特异度分别为63.0%、91.8%。Kim等[6]报道在皮质期以84 Hu为参考值区别肾透明细胞癌和其他亚型肾癌的敏感度及特异度分别为74%、100%，在延迟期以44 Hu为参考值时敏感度及特异度分别为84%、91%。本研究中，乳头状肾细胞癌与肾透明细胞癌三期强化CT值差异有统计学意义（P＜0.01），乳头状肾细胞癌三期强化CT值均低于肾透明细胞癌，与文献[1,5-9]报道一致。两组病例平扫CT值差异无统计学意义（P＞0.05），但三期强化CT值差异有统计学意义（P＜0.01），而且两组皮质期CT值较平扫CT值增加相差较大，乳头状肾细胞癌为13.1 Hu，肾透明细胞癌为80 Hu，表明乳头状肾细胞癌增强扫描呈轻度强化，肾透明细胞癌为明显强化。本研究还发现，乳头状肾细胞癌三期增强扫描略呈渐进性延迟强化，肾透明细胞癌皮质期强化最为显著，强化程度常超过正常肾实质，而髓质期及延迟期虽然仍呈明显强化，但较皮质期强化程度下降，特别是延迟期CT值明显下降，呈“快进快出”式强化，与文献[1,5-8]报道一致。乳头状肾细胞癌与肾透明细胞癌强化特点的不同有其病理基础。乳头状肾细胞癌肿瘤细胞呈乳头状排列，乳头内可见纤维血管轴，其内的血管纤细、稀少；而肾透明细胞癌为富血管肿瘤，其内可见粗大的血管。肿瘤内血管的多少决定了两者的强化特点不同，乳头状肾细胞癌略呈轻度延迟强化、三期强化区别不大，肾透明细胞癌皮质期强化最明显，呈“快进快出”式强化。

本研究还发现，乳头状肾细胞癌与肾透明细胞癌的强化方式及囊变率也有鉴别诊断价值。乳头状肾细胞癌较少发生囊变，主要为均匀轻度强化；而肾透明细胞癌囊变率较高，主要为不均匀明显强化。肿瘤密度是否均匀反映了肿瘤的生长情况及恶性程度。通常，恶性程度较低的肿瘤其内的血管生成多能与肿瘤的生长相一致，因此密度多较均匀，较少发生囊变、坏死；而恶性程度高的肿瘤由于肿瘤生长旺盛，其内的血管生成往往不能满足肿瘤的生长，因此密度多不均匀，容易发生囊变、坏死。乳头状肾细胞癌恶性程度低于肾透明细胞癌，因此囊变较少，密度均匀，多表现为均匀轻度强化。

尽管乳头状肾细胞癌的恶性程度较肾透明细胞癌小，但本组病例中两者在肾周侵犯、淋巴结转移及肾静脉侵犯方面差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究发现，部分乳头状肾细胞癌发生明显的囊变，强化不均匀并出现明显的肿瘤扩散，包括肾周侵犯、淋巴结转移及肾静脉侵犯，这部分病例出现了较明显的恶性征象，此部分病变有无特定的病理学改变尚需进一步研究。对于发生明显囊变、强化不均匀及肿瘤扩散的乳头状肾细胞癌与肾透明细胞癌鉴别则主要依靠强化程度，乳头状肾细胞癌虽然生物学行为与肾透明细胞癌相似，但强化程度明显低于肾透明细胞癌，有助于两者的鉴别。

乳头状肾细胞癌除与肾透明细胞癌相鉴别外，还需与其他肾脏乏血供肿瘤相鉴别：①肾嫌色细胞癌：属于中等血供肾癌亚型，肿瘤内囊变、坏死少见，密度多较均匀，呈中度均匀强化。肾嫌色细胞癌的很多特点与乳头状肾细胞癌相似，两者有时鉴别困难，但部分肾嫌色细胞癌可以出现中央放射状瘢痕及更高的钙化率是两者的鉴别点之一。②肾血管平滑肌脂肪瘤：当病变内发现脂肪密度时鉴别较容易，部分乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤病变较小时强化均匀，与乳头状肾细胞癌鉴别困难，但前者一般强化程度偏高。Kim等[9]研究发现利用CT增强柱状图可以鉴别肉眼难以分辨的少量脂肪组织，藉此可以与乳头状肾细胞癌相鉴别。③肾嗜酸细胞腺瘤：是肾脏少见肿瘤，密度多较均匀，其内的中央瘢痕及内部轮辐状强化可以与乳头状肾细胞癌相鉴别。

总之，乳头状肾细胞癌常表现为轻度强化，强化均匀，且少有囊变、坏死；也有部分乳头状肾细胞癌表现为强化不均匀、肿瘤发生明显囊变及肾周侵犯，不论肿瘤强化是否均匀、有无囊变，其实性部分强化程度均较低，表现为平扫与皮质期CT值差别不大，三期强化之间CT值差别不大，略有延迟强化，有助于术前诊断。但本组乳头状肾细胞癌样本量较少，有待进一步积累病例深入分析。

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