颌颈部游走性异物的多层螺旋CT表现

余燕武 程庆华 余英清

咽部和食管异物是耳鼻咽喉科最常见的急诊，患者在误吞异物后就诊前往往有强行吞食饭团、食醋等不恰当处置[1]，有时可使异物穿透咽壁、食管壁向周围或远处组织游走，可危及生命。游走性异物又称为游离性或迁移性异物，指在直视、内镜检查（包括喉镜或食管镜）为异物阴性，而通过CT或超声等检查为阳性，且位于咽腔、食管外。本研究回顾性分析颌颈部游走性食管外异物的多层螺旋CT（MSCT）表现，为临床诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2009-09～2012-12宁德市医院收治的29例颌颈部游走性食管外异物患者，男13例，女16例；年龄5～72岁，平均（56.5±4.7）岁。患者均有明确的误吞异物史，其中鱼骨26例（89.7%），鸡骨2例（6.9%），菜梗1例（3.4%）。病程最短0.5 h，最长45 d；误吞异物时18例强行吞食饭团、面团等，12例（或同时）口服大量食醋。临床表现：吞咽不适16例，有异物感13例，颌颈部疼痛11例，发热6例，局部颌颈部软组织肿胀5例。

1.2 仪器与方法 采用Philips Brilliance 64层螺旋CT机行头颈部平扫，其中17例行增强扫描；扫描范围自蝶窦至主动脉弓，扫描参数：120 kV，200 mA，层厚5 mm，螺距1.5；图像重建层厚1 mm，间隔0.5 mm。在工作站上行矢状位、冠状位及多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）、容积再现（VR）等，观察异物的位置、形态、大小、周围组织结构的变化等。

2 结果

2.1 内镜结果 全部病例初诊时即行内镜检查，24例异物穿透部位咽部或食管黏膜充血、水肿、糜烂，8例刺入处见溃疡形成，12例咽腔或食管变窄，局部壁受压改变。

2.2 CT结果

2.2.1 位置 舌及舌下软组织内5例，右侧咽旁间隙8例（图1），左侧咽旁间隙4例，咽后壁3例，颈前软组织4例，颈动脉鞘区2例，左侧下颌下腺1例，甲状软骨旁1例，椎间孔区1例。

图1 患者男，46岁，误吞鱼刺7 h。异物（箭）位于甲状软骨后方的喉咽旁软组织内，CT平扫（A为轴位、B为冠状位、C为MIP、D为VR）呈长条状、边缘光滑的高密度影

2.2.2 形态 异物均光整。条状26例（图2），长5～35 mm，平均（16.1±0.5）mm，其中＞16 mm 20例；梭形2例，长锥形1例。异物锐利端直径0.5～2.0 mm，平均（0.7±0.2）mm；异物最粗大处直径1～5 mm，平均（2.2±0.3）mm。

2.2.3 CT密度 异物CT值83～439 Hu，平均（225±19）Hu。走行：斜行（图1）17例，纵行（图2）6例，左右横行4例，前后横行2例。尖锐端大部分与咽、食管呈离心性，远离穿孔处。

2.2.4 周围软组织改变 12例咽腔不对称性变窄，咽腔或颈段食管腔内未见明确阳性异物影，4例咽侧壁增厚，13例咽腔、食管壁未见明显异常改变。所有病例均显示异物所在位置软组织肿胀，境界模糊（图2）；7例病灶内见气体影；8例异物局部形成脓肿，增强显示为脓肿不均匀性中等程度强化，延迟期呈持续强化。

2.3 治疗 10例行保守治疗，如抗炎、对症支持治疗等。19例行手术治疗，其中术中去除异物11例，8例术中未寻找到异物；多数异物所在位置与内镜所示咽部或食管黏膜异常处不在同一水平面。

图2 患者女，63岁，误吞鱼刺10 d。A.增强示异物（箭）位于茎突内侧（箭头），周围脓肿呈中等程度强化；B、C为VR重建，清晰显示异物（箭）及周围血管、茎突等；D.抗炎治疗后复查，异物（箭）周围脓肿较前明显吸收好转

3 讨论

3.1 MSCT影像特点 咽部呈前后扁平、上宽下窄，类似漏斗状，可使误咽的尖锐异物随食物团横行或斜行进入咽腔，尖锐一端（本组病例直径均＜2.0 mm）可能刺破咽侧壁或食管壁，光整的外形有利于异物游走至周围组织间隙，以咽旁间隙处停留相对多见（12/29）。由于咽周间隙内有较丰富的疏松结缔组织，且无明显的分隔[2]，当异物穿透咽侧壁或颈段食管壁时，异物的位置可能不固定，这可能是本组病例中内镜观察到咽或食管穿透处与游走性异物多不在同一水平的原因。异物引发局部感染时，原有屏障变脆弱或破坏，亦可能促使异物游走[3]。而T形、不规则形、块状异物则不易向咽腔外或食管外迁移。

本组颌颈部游走的异物多为动物性骨片（28/29），CT上异物表现为高密度，易于显示。当异物密度较低，比较纤细时，应缩小窗宽、降低窗位，采用MIP、MPR重建技术[4]，结合软组织肿胀等确定异物的位置。游走性异物所在部位软组织首先发生肿胀，可致实质脏器、肌肉体积增大，或疏松结缔组织密度浑浊[2]；增强后呈相对低密度，境界不清。若继发感染，则会形成脓肿、积气，重症者可致颈部甚至颌面部、胸壁广泛气肿。CT增强可以明确炎性病灶是否累及重要的血管及脏器。若患者腔外组织间隙有顽固性炎症反应、脓肿，或持续存在吞咽困难、疼痛等，应高度警惕咽、食管腔外异物存留。3.2 MSCT的优势 利用MIP、MPR、VR等重建技术，不仅可以直观地显示异物的整体形态、大小、所在位置及走行方向，结合CT增强检查还可以观察由此引起的周围颌颈部软组织的改变，与相邻血管、扁桃体、舌骨、茎突、环状软骨、甲状软骨等重要结构的关系。颈部正侧位X线、传统的吞服含棉絮的钡剂造影无法发现已游走于食管外、咽腔外的异物[5]。超声成像在颌面、颈部异物及异物性炎性包块的定位、定性诊断上已有明确的指导意义，特别是在非金属、非骨骼类异物方面有明显的优势；但超声波随组织厚度增加而快速衰减，受脂肪过多或存在气体等影响，可能造成误诊或漏诊。因此，MSCT是目前确诊颌面部游走性异物的首选方法[6-8]。

3.3 临床意义 MSCT可以确定是否存在颌颈部游走性异物、异物所在位置及与周围的关系。而颌颈部游走性异物的严重程度与异物的形状、大小、部位、就诊时间及是否出现并发症有关，可能直接或间接地对周围重要结构造成损伤，导致严重并发症，如食管周围炎、颌颈部软组织感染、食管气管瘘、食管动脉瘘致大出血等。由于咽部或颈部活动可致异物位置改变，或异物纤细、与周围炎性组织无法分离，颈部探查时不易发现异物。MSCT可以多角度、全方位、立体地显示异物及其与周围组织结构的关系[4]，这对于临床制订合适的治疗方案和评估手术风险尤为重要。若CT影像显示游走的异物比较短小、纤细，异物周围组织改变较轻，手术探查难以寻找到异物，可以选择保守观察、对症支持治疗。若异物毗邻颈部大血管或已有感染征象时，需及时作相应处理[3]。在临床实践中，手术体位与CT扫描体位并不完全一致，再加上术中牵拉等操作，有可能影响异物位置的确定，需要仔细、耐心地寻找[1]。

MSCT诊断颌颈部游走性食管外异物具有简便、快速、无痛苦的特点，可以直接显示异物的形状、部位、走行方向，以及与周围组织结构的关系，对临床治疗有重要的指导意义，为临床术前制订手术方案和路径提供可靠保障，降低医疗风险。

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