AKI肾穿刺活检术后肾周血肿与术前透析干预相关性研究

韩碧翠，张 福，林少强

(1.海南省文昌市人民医院肾内风湿科，海南 文昌 571300；2.海南医学院第二附属医院肾内科，海南 海口 570216)

急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)病因确定依赖于肾穿刺活检术，特别对于AKI 2～3期患者更有助于提高诊断准确度及指导治疗方案制定[1]。有学者报道证实AKI 患者肾穿刺活检术后存在大出血风险，这一比例为8%～13%，需采用血管栓塞或大量输血干预，而非AKI患者中4%～6%存在肾周血肿[2-3]。如何有效避免AKI患者肾穿刺活检术后出血发生已成为医学界关注的热点问题。已有研究显示，透析干预可有效清除体内累积尿毒素，促进凝血酶和血小板活功能恢复，降低肌酐水平和出血风险[4]；但对于术前透析干预是否可预防AKI肾穿刺活检术后出血风险尚无明确定论。本研究回顾性分析行肾穿刺活检术AKI患者共180例临床资料，探讨AKI肾穿刺活检术后肾周血肿与术前透析干预相关性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2015年1月—2019年3月海南省文昌市人民医院收治行肾穿刺活检术AKI患者共180例的临床资料。根据术前有无接受透析干预和术后有无出现肾周血肿分组。纳入标准：①符合改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO)制定AKI诊断标准[5]；②年龄≥18岁；③住院期间完成肾穿刺活检；④临床资料完整。排除标准：①肾移植继发AKI；②慢性肾衰竭急性加重；③其他重要脏器功能障碍；④肾穿刺禁忌证。根据术前有无接受透析干预和术后有无出现肾周血肿分组，其中术前接受透析判定标准为肾穿刺术前72 h内接受≥1次无肝素常规血液透析。

本研究经医院伦理委员会批准通过，且患者及家属签署知情同意书。

1.2肾穿刺方法 术前根据患者血凝血因子、血小板(platelet，PLT)、血红蛋白、血压及肾脏超声检查结果排除穿刺禁忌证；常规摆放俯卧位，超声引导下进行穿刺，穿刺针规格16 G，右肾下极作为穿刺点，全部穿刺均由同一组超声和临床医师完成；每位患者穿刺取得2条肾组织，肾小球数量≥10个。肾穿刺组织均行光镜苏木精-伊红(Hematoxylin-Eosin,HE)、特殊染色、免疫荧光及电镜检查。

1.3观察指标 ①基线临床特征资料包括性别、年龄、体重指数、合并症、血压、AKI分期、围手术期用药情况、肝功能指标及凝血功能指标等；其中实验室指标水平检测均由医院中心实验室完成；②术后出血指标包括肾周血肿发生例数、术后肾周血肿直径、术后血红蛋白水平、术后血红蛋白下降幅度及术后血红蛋白下降>10 g/L例数：其中术后肾周血肿检测肾穿刺术后24 h内完成。

1.4统计学方法 应用SPSS 20.0软件处理数据。正态性评估采用Kolmogorov-Smirnov检验，其中符合正态分布计量资料比较采用独立样本t检验，非正态分布计量资料比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；采用Pearson法进行相关性评估。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1透析组和未透析组基线临床特征资料比较 透析组AKI 2～3期比例、肌酐及尿素氮水平均显著高于未透析组(P<0.05)，透析组血红蛋白水平显著低于未透析组(P<0.05)。见表1。

表1 透析组和未透析组基线临床特征资料比较Table 1 Comparison of baseline clinical characteristics between dialysis and non-dialysis groups

2.2透析组和未透析组术后出血指标比较 透析组和未透析组术后肾周血肿发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；透析组术后血红蛋白水平显著低于未透析组(P<0.05)，见表2。

表2 透析和未透析组术后出血指标比较Table 2 Comparison of postoperative bleeding indexes between dialysis and non dialysis groups

2.3肾周血肿组和非肾周血肿组基线临床特征资料比较 肾周血肿组和非肾周血肿组基线临床特征资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 肾周血肿组和非肾周血肿组基线临床特征资料比较Table 3 Comparison of baseline clinical characteristics between perirenal hematoma group and non renal hematoma group

2.4AKI肾穿刺活检术后肾周血肿危险因素分析 肾穿刺活检术后肾周血肿发生与术前血液透析治疗无相关性(r=0.34，P=0.26)；多因素分析结果显示，肾穿刺活检术术后肾周血肿直径≥5 cm风险与术前血液透析治疗亦无相关性(r=0.27，P=0.35)。

3 讨 论

本研究分析AKI患者肾穿刺活检术后肾周血肿和血红蛋白下降等出血并发症情况，进一步评价术前透析干预对患者肾穿刺活检术后肾周血肿发生的影响，研究结果显示入选患者透析组和未透析组术后肾周血肿发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。而相关分析结果显示，术前透析干预与AKI患者肾穿刺活检术后肾周血肿发生并无关系(r=0.34，P=0.26)，提示术前透析干预难以有效降低或避免肾穿刺活检术后出血风险。

肾穿刺活检术是目前肾脏疾病确诊最主要方法之一，相当部分病因不明AKI患者必须通过穿刺病理明确疾病诊断[6-7]。AKI致病因素复杂，而早期明确病因对于指导临床治疗以延缓或避免肾损伤进展，改善远期预后，目前AKI已成为肾穿刺活检主要适用人群[8]。肾穿刺活检尽管医源性创伤较小，但仍属于侵入性检查，术后肾周血肿、血尿、腰腹痛及大量出血等仍多有报道；其中肾周血肿被认为是肾穿刺活检术后最常见出血并发症[9-10]。肾穿刺活检术后出血预防目前主要采用措施包括控制血压、停用抗凝/抗血小板药物、预防止血及镇静剂等[11]。有研究显示[12]，术前高肌酐水平与AKI患者肾穿刺活检术后严重出血并发症发生独立相关；另有报道提示[13-14]，术前透析能够降低患者尿液毒素物质水平，预防术后出血发生。本研究透析组AKI 2～3期比例、肌酐及尿素氮水平均显著高于未透析组(P<0.05)；透析组血红蛋白水平显著低于未透析组(P<0.05)；同时透析组和未透析组术后肾周血肿发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；透析组术后血红蛋白水平显著低于未透析组(P<0.05)；而相关分析结果显示，肾穿刺活检术后肾周血肿发生与术前血液透析治疗无相关性(r=0.34，P=0.26)；多因素分析结果显示，经皮肾穿刺活检术术后肾周血肿直径≥5 cm风险与术前血液透析治疗亦无相关性(r=0.27，P=0.35)，显示术前透析干预并非AKI患者肾穿刺活检术后出血保护因素，可能受其他因素影响，仍有待后续研究进一步确证。既往研究证实AKI发生后可导致机体出现系统性炎性反应，凝血系统异常激活，增加血栓形成风险[15-16]；但此类促凝效应是否是导致AKI患者肾穿刺活检术后出血发生关键机制尚需证实。

本次研究仍存在一定不足：①属于单中心回顾性报道，且纳入样本量相对较少，故所得结论存在偏倚可能；②术前未评价凝血功能及检测其他凝血指标。

综上所述，肾穿刺术前透析干预难以有效降低或避免肾穿刺活检术后出血风险。