冠状动脉-肺动脉瘘的CT血管成像表现

叶礼新

冠状动脉瘘（coronary artery fi stula, CAF）是指冠状动脉主干或分支与心腔、肺动脉、冠状静脉窦或腔静脉之间的异常交通，是一种少见的心脏畸形，病因以先天性居多，占先天性心脏病的0.27%～0.40%[1]，后天性外伤和感染较为少见；而冠状动脉-肺动脉瘘更为少见，约占CAF的17%。冠状动脉造影（CAG）是诊断CAF的“金标准”，但由于CAG为有创性检查，操作存在一定的风险，临床应用受到限制。320层容积CT以其微创性、低辐射剂量及低造影剂用量在冠状动脉检查中具有较大优势，其在筛查冠状动脉硬化性心脏病中得到推广。本研究拟通过回顾性分析12例冠状动脉-肺动脉瘘患者的CT表现，探讨320层容积CT低剂量扫描对该疾病的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2011-08～2012-08在解放军第464医院行320层容积CT低剂量检查后经CAG确诊的12例冠状动脉-肺动脉瘘患者，其中男8例，女4例；年龄31～78岁，平均（57±13）岁。临床表现：7例表现为胸闷不适、心悸，2例因心脏杂音就诊。

1.2 仪器与方法 采用Toshiba Aquilion ONE 320层动态容积CT进行前瞻性心电门控扫描。检查前测量患者心率、血压，安静状态下心率高于75次/min者舌下含服β受体阻滞剂（倍他乐克）以降低心率。患者取仰卧位，肘静脉留置18G套管针，采用双通道高压注射器，以4.5～5.0 ml/s注入45～65 ml非离子型对比剂碘佛醇（350 mgI/ml）后以相同流速注入30 ml生理盐水。扫描范围自气管隆突下1 cm至心脏膈面下，采用Surestart对比剂示踪技术手动触发模式。扫描参数视检查者体重指数及心率情况适当调整，管电压80～120 kV，管电流采取设备自动控制。所有患者采用前瞻性心电门控，心率＜65次/min、心律齐时采集时相为70%～80%，心率＞65次/min或（和）心律不齐时采集时相为30%～80%。

1.3 图像分析 扫描后将数据导入VitreaFx 3.1.0工作站进行后处理，行容积再现、最大密度投影、多平面重组及曲面重组。利用血管探针技术及选择不同的重组模式，立体观察心脏和冠状动脉的三维空间解剖结构，了解冠状动脉管壁、管腔及其与邻近大血管和心腔的关系。充分暴露冠状动脉-肺动脉瘘的起源、行径、形态及瘘口情况。

2 结果

本组12例患者有效辐射剂量为0.62～10.18 mSv，平均（2.77±0.46）mSv，所有患者均顺利完成检查，图像显示满意。肺动脉与主动脉及冠状动脉形成强烈的密度差异，12例均表现为肺动脉表面形成迂曲显著强化的血管网，11例见“射血征”（图1B）。单一瘘管10例，多发瘘管2例；单纯左冠状动脉起源6例，其中5例起源于左前降支近段，1例起源于左主干；单纯右侧冠状动脉起源4例，均起源于相当于圆锥支走形部位，其中1例正常圆锥支存在，见单独开口于右窦的单支异常血管，相当于独立起源于右窦副圆锥支；2例分别起源于左前降支及右侧冠状动脉圆锥支（图1），其中1例左主干及左前降支近段明显扩张。1例左主干起源于迂曲血管中部形成动脉瘤，合并圆锥支异位起源于左前降支近段；1例起源于单独开口右窦副圆锥支见多发动脉瘤形成（图2）。1例起源于左前降支，合并I型冠状动脉扩张（图3）。

图1 患者男，59岁。A. CT容积再现图像示分别起源于左前降支及右冠圆锥支异常血管团，迂曲、增宽匍行于肺动脉表面（箭），以及增宽的左前降支（箭头）；B.轴位图像示肺动脉瘘口（箭），可见典型“射血征”（箭头）

3 讨论

图2 患者男，66岁，冠状动脉-肺动脉瘘。CT容积再现图像清楚地显示异常血管多发动脉瘤（箭）及独立开口于右窦相当于副圆锥支-肺动脉瘘血管

成年人先天性冠状动脉-肺动脉瘘因瘘血管管径细、分流量小，其临床症状和体征多不典型甚至缺如，本组患者症状比较轻微，多为观察冠状动脉血管本身疾病时偶然发现。随着超声、多层螺旋CT、心导管检查等影像技术的发展，冠状动脉-肺动脉瘘的检出率逐渐增加，其临床意义受到更多关注[2-4]。冠状动脉-肺动脉瘘往往先天存在，因分流量小，胸部X线检查常为阴性，心脏超声检查提示冠状动脉主干增宽并与肺动脉间异常血流，但对于分流量较小、无冠状动脉扩张、引流至肺动脉的细小血管容易漏诊[3]。CAG费用较高，需同时行左、右冠状动脉插管及造影，可能遗漏一些较小的瘘口，对于复杂的异常难以做出准确诊断。多层螺旋CT血管造影对于诊断冠状动脉-肺动脉瘘显示出了极大的优势，并作为首选检查方法[5,6]。郑丽丽等[2]研究认为冠状动脉CT扫描诊断多瘘口优于血管造影；李惠民等[7]报道21例冠状动脉-肺动脉瘘经双源CT明确诊断。

320层CT采用160 mm大面积量子探测器，机器只需旋转1周即可以获取全心脏范围扫描数据，扫描时间只需0.35 s，大大减少了扫描时间及造影剂用量，所有检查者均采用前瞻性心电门控，放射剂量明显减少。本组有效剂量为0.62～10.18 mSv，平均（2.77±0.46）mSv，明显低于传统扫描剂量的10～20 mSv[8,9]。此外，0.5 mm超薄层厚和高时间分辨率保证了容积数据的各向完全同性，实现了不同的重组模式图像的真实性。

多层螺旋CT血管成像诊断冠状动脉-肺动脉瘘具有以下典型特征：①明确的冠状动脉主干或分支供血；②血管迂曲呈网状匍行于肺动脉主干表面；③瘘口位于肺动脉主干左前缘，并见典型“射血征”；④单支冠状动脉供血多见及部分可见异常血管网动脉瘤。本组12例均能明确显示供血血管的起源部位及数量，其血管网走行遵从一定的规律，右侧冠状动脉起源首先绕过右肺动脉干后沿肺动脉根部迂曲走行，左侧冠状动脉起源均于肺动脉根部左缘迂曲向前绕行，双侧起源亦基本遵从这个规律，不管起源部位如何，最终的瘘口位置基本固定，均位于瓣上肺动脉主干左侧壁，绝大部分可见“射血征”；本组有2例匍行血管网内发现动脉瘤，1例起源于左前降支患者合并Ⅰ型冠状动脉扩张，并圆锥支异位起源于左前降支近段；1例起源于单独开口右窦的圆锥支见多发动脉瘤形成。

图3 患者女，50岁。CT显示左、右冠状动脉弥漫性（I型）扩张。箭示左前降支-肺动脉瘘起源及其迂曲行程

总之，多层螺旋CT作为一种无创、安全、快速的检查方法，极大地降低了患者的危险收益比，其时间分辨率及空间分辨率高，并具备真正的各向同性，可以三维、多角度地清晰显示冠状动脉瘘的起源、走行及终止，且在观察冠状动脉瘘的同时，可以检出肺部及心内、外其他并发畸形。

[1] 史冬梅. 冠状动脉瘘. 国外医学: 心血管疾病分册, 2000, 27(4):217-219.

[2] 郑丽丽, 杨有优, 谢洪波, 等. 64层螺旋CT对冠状动脉瘘诊断的临床价值. 临床放射学杂志, 2009, 28(3): 330-333.

[3] 张雪莲, 陈险峰, 彭志远, 等. 多层螺旋CT对先天性冠状动脉瘘的诊断价值. 放射学实践, 2009, 24(3): 264-266.

[4] 王兴祥, 冯义柏, 周利龙, 等. 先天性冠状动脉瘘95例临床分析. 中国综合临床, 2003, 19(2): 155-155, 157.

[5] Early SA, Meany TB, Fenlon HM, et al. Coronary artery fi stula;coronary computed topography--the diagnostic modality of choice.J Cardiothorac Surg, 2008, 3: 41.

[6] Chan MS, Chan IY, Fung KH, et al. Demonstration of complex coronary-pulmonary artery fi stula by MDCT and correlation with coronary angiography. Am J Roentgenol, 2005, 184(3 Suppl):S28-S32.

[7] 李惠民, 虞崚崴, 丁茗, 等. 冠状动脉-肺动脉瘘的双源CT血管造影诊断. 中国医学计算机成像杂志, 2010, 16(3): 201-205.

[8] Hirai N, Horiguchi J, Fujioka C, et al. Prospective versus retrospective ECG-gated 64-detector coronary CT angiography:assessment of image quality, stenosis, and radiation dose.Radiology, 2008, 248(2): 424-430.

[9] Shuman WP, Branch KR, May JM, et al. Prospective versus retrospective ECG gating for 64-detector CT of the coronary arteries: comparison of image quality and patient radiation dose.Radiology, 2008, 248(2): 431-437.