经腹腔与腹膜后间隙腹腔镜肾癌根治术肾周筋膜及脂肪切除完整性的比较

郑 旭 尚攀峰 李佳朔 尚义超 刘隽垚 齐 鹏 郑 铎

(兰州大学第二医院泌尿外科，兰州 730030)

根治性肾切除术一直是治疗局限性肾癌的有效方法[1]。与开放手术相比，腹腔镜根治性肾切除术具有创伤小、术后恢复快等优点[2]。腹腔镜包括经腹腔和经腹膜后间隙2种途径[3]。为了追求肿瘤控制的最大化，肿瘤切除的完整性极其重要，对预后也有明显影响。为此我们进行前瞻性研究，对2种途径下腹腔镜根治性肾切除术肾周筋膜、脂肪切除范围及完整性进行比较，探讨2种途径对肾癌术后肿瘤控制的影响，以期对不同分期肾癌规范化手术提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经我院伦理委员会批准(2017A-054)，患者入组前均签署知情同意书。

纳入标准：2018年11月～2020年1月我科腹腔镜根治性肾切除术的肾癌患者，术前临床分期T1～T3a期。

排除标准：下腔静脉瘤栓形成，术前淋巴结及远处转移，手术区域既往手术史，多发肿瘤。

共纳入57例，男34例，女23例。年龄31～75(56.0±10.7)岁。术前均经B超和增强CTU检查明确诊断为肾癌，肿瘤最大径2.6～18.0(7.4±3.5)cm，根据2017 AJCC第8版肾肿瘤TNM分期，临床分期为T1～T3a期。手术均由具有5年以上腹腔镜经验的副主任医师及主任医师完成，不同术者按自己的习惯选择手术途径，采取腹膜后间隙途径33例，经腹腔途径24例。2组一般资料比较见表1，有可比性。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 经腹腔途径[4]全身麻醉，留置导尿，70°倾斜，患侧朝上。患侧平脐腹直肌外缘穿刺建立人工气腹，压力13～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar及腹腔镜，腹直肌外缘脐上8 cm和平脐锁骨中线处置入10 mm和12 mm trocar，剑突下置入5 mm trocar用于上挑肝脏(或脾脏)方便术中暴露。沿结肠旁沟游离侧腹膜，将肠管、腹膜外脂肪及腹腔内容物推到对侧，与肾周筋膜分开。右肾时可以在十二指肠后方找到下腔静脉，在下腔静脉的右侧缘找到右肾静脉，在其后上方分离出右肾动脉；左肾时可以沿左侧生殖静脉找到左肾静脉，肾静脉后上方分离出肾动脉，2个Hem-o-lok钳夹近心端，1个Hem-o-lok钳夹远心端，于两者之间剪断肾动脉，肾变软并缩小。依法处理肾静脉并离断，继续向上游离肾上腺内侧及肾上极，沿下腔静脉旁(右肾)或沿腹主动脉旁(左肾)向上游离，超声刀沿肾周筋膜表面分离切割游离患肾。向内侧牵开结肠，显露腹侧Gerota筋膜，并在肾下极、腰大肌前方找到输尿管。将其游离至腹主动脉分叉髂血管处，用Hem-o-lok夹闭切断。逐渐完全游离整个肾脏，完整切除肾及输尿管或肾上腺，放入自制的防水标本袋中。通过下腹部或沿脐上腹直肌旁切口取出标本，确认术野无出血后，将引流管通过平脐锁骨中线穿刺孔置入腹腔内。

1.2.2 经腹膜后间隙途径[5]术前准备同经腹途径，健侧卧位，垫高腰桥，于腋后线12肋缘做2 cm切口，钝性分离至腰背筋膜下，置入自制乳胶气囊扩张后置入10 mm trocar，于腋前线肋缘下、腋中线髂嵴上缘2 cm切开皮肤，分别置入10 mm和5 mm trocar，于腋中线切口置入30°腹腔镜，充入CO2建立腹膜后间隙，压力13～15 mm Hg。在腰大肌筋膜与Gerota筋膜后层间隙向中线分离，向腹侧牵引肾脏，显露肾蒂，游离出肾动脉，近心端用2枚Hem-o-lok夹闭，远心端用1枚Hem-o-lok夹闭，于二者之间剪断肾动脉，观察肾的颜色及大小有无变化，同时小心游离周围组织，寻找是否存在异位肾动脉分支并以同样方法夹闭剪断。在肾动脉前下方继续游离出肾静脉后以同样方法处理。彻底游离肾脏，在肾下极腰大肌前面找到并游离输尿管至腹主动脉分叉处，用Hem-o-lok夹闭切断。游离牵拉输尿管向上至肾门，将游离完整的肾连同肾周脂肪、中上段输尿管整体切除放入标本袋中，通过腰部扩大切口取出。检查术野无出血，经髂嵴上缘穿刺点放置引流管。

1.3 肾周筋膜及脂肪完整性评价方法

由专人跟台对切除的肾脏进行拍照，交由独立评分员对标本完整度进行评分，此人对手术途径完全不知情。研究开始前先让评分员熟悉标本完整度的评判标准，然后采用典型图例结合具体标准进行强化学习，最后由高年资医师挑选之前保留的标本照片(约20张)对该评分员进行考核，正确率95%以上视为合格，若未通过则重复上述学习至考核合格为止。

自定评分标准(图1)：0分，肾肿瘤完全破裂，内容物(肿瘤坏死组织或感染脓性分泌物)破溃流入术野，种植复发风险高；1分，肾肿瘤一极肾周筋膜、脂肪囊均打开，肾实质及肿瘤表面均可见，肿瘤包膜不完整或部分破裂；2分，肾肿瘤一极肾周筋膜、脂肪囊均打开，肾实质及肿瘤表面均可见，但肿瘤包膜完整；3分，肾肿瘤一极肾周筋膜打开，脂肪囊完整，肾实质及肿瘤表面均不可见；4分，肾肿瘤另一极肾周筋膜、肾周脂肪囊均打开，肾实质可见，但肿瘤一极肾周筋膜未打开；5分，肾肿瘤另一极肾周筋膜打开，脂肪囊完整切除，肾实质不可见，但肿瘤一极肾周筋膜未打开；6分，肾周筋膜没有打开，完整切除，肾周脂肪囊、肾实质均不可见。

图1 肾周筋膜及脂肪完整性评分：A-0分；B-1分；C-2分；D-3分；E-4分；F-5分；G-6分(图中箭头为肿瘤所在位置，左右2个图分别为标本的腹侧和背侧)

1.4 统计学方法

2 结果

2组手术均顺利完成，无并发症发生。肾周筋膜及脂肪完整性评分见表2，经腹腔组切除肾周筋膜及脂肪的完整性明显优于经腹膜后间隙组(P=0.000)。57例术后病理均诊断为肾细胞癌，其中透明细胞癌45例，嫌色细胞癌4例，乳头状细胞癌4例，嗜酸性细胞癌2例，未分类型肾癌1例，混合型肾癌1例。肿瘤侵及肾被膜9例，侵及肾周脂肪3例。其中经腹腔途径手术后病理提示肿瘤侵及肾周筋膜及脂肪4例，经腹膜后间隙途径8例。

表2 2组切除肾周筋膜及脂肪的完整性比较

3 讨论

根治性肾切除术一直是治疗肾癌的“金标准”[6]。指南上对于根治性肾切除术的切除范围要求于肾周筋膜外游离并切除肾及肾周脂肪，并根据影像学检查及术中观察判断肾癌有无累及同侧肾上腺及区域淋巴结，如有应行相应的扩大切除。对比开放性肾癌根治术，腔镜肾癌根治术因其手术创伤小、术中出血少、术后恢复快、伤口小而美观等特点越来越广泛应用于肾癌的手术治疗。经腹和经腹膜后间隙途径腹腔镜肾癌根治术各有优缺点，但目的是一致的，即追求良好的肿瘤控制和患者预后。但在手术过程中，我们观察到两种途径切除肾周筋膜的范围不同，这对于肿瘤控制，尤其是对于侵及肾周筋膜的肿瘤控制影响较大。

研究[7～9]显示经腹腔和经腹膜后间隙腹腔镜根治性肾切除术在手术安全性方面差异无统计学意义。张亮等[10]2年的随访结果显示2种途径腹腔镜手术的预后差别不大。国内开展较为广泛的是经腹膜后间隙途径腹腔镜肾癌根治术，与经腹途径相比，经腹膜后间隙途径手术为了保持腹膜的完整性，也为了防止出血导致的手术视野不清晰，往往打开肾周筋膜，在肾周脂肪与肾前筋膜之间的无血管间隙中游离肾脏[11]，因此导致部分肾周筋膜难以切除干净，特别是肾前筋膜。这样不符合根治性肾切除术的切除原则[12]，很可能会影响肿瘤控制，尤其是对于肿瘤侵犯肾周筋膜的T3a期肾癌的预后可能有着严重的影响。第11版《坎贝尔泌尿外科学》提出：切除肾周组织对于防止术后局部肿瘤复发无疑是很重要的，因为大约有25%的临床T1b/T2期肾癌侵及肾周脂肪。这意味着如果手术不能完整切除肾周筋膜及肾周脂肪，那么除了T3a期的肾癌外还有大约25%的T1b/T2期患者的预后将受到影响。

我们术后对标本完整性进行评分，结果显示2种途径切除肾周筋膜的完整程度具有差异，经腹腔途径完整性更优。

综上所述，经腹腔途径腹腔镜肾癌根治术切除肾周筋膜及肾周脂肪完整程度明显高于经腹膜后间隙途径。对于肿瘤较大，有可能侵犯肾周筋膜、肾周脂肪的肾癌患者推荐经腹腔途径，更有利于肿瘤控制。由于本研究纳入的样本量较少，其长期预后还在观察中，故而2种途径腹腔镜肾癌根治术的肿瘤控制结果仍需进一步研究。