彩色多普勒超声动态监测窒息新生儿肾动脉主干血流动力学的意义

李明星 LI Mingxing

罗志建 LUO Zhijian

陈晓梅 CHEN Xiaomei

宣吉晴 XUAN Jiqing

新生儿窒息是以低氧血症、高碳酸血症和酸中毒为主要病理生理改变的疾病，严重窒息是导致新生儿伤残和死亡的重要原因之一[1]，其损伤的靶器官主要是心、脑、肾等重要中枢系统及循环系统，其血流动力学改变主要表现为灌注量降低，尤以舒张期为甚，使得窒息新生儿各脏器间的血液再次分布，继而出现各器官功能障碍的临床表现[2,3]。本研究旨在动态监测不同程度的窒息新生儿的肾动脉主干血流动力学改变，并比较其与同期尿内皮素-1（endothelin 1, ET-1）水平变化之间的相关性，探讨彩色多普勒超声动态监测窒息新生儿肾动脉主干血流动力学改变的意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2011-01～2012-07泸州医学院附属医院新生儿科病房收治60例窒息新生儿，均为足月新生儿，并符合新生儿窒息的诊断标准[4]。其中男38例，女22例；胎龄37～41周，平均（39.00±1.21）周；出生体重2500～3800 g，平均（3200±186）g。以出生后1 min Apgar评分[4]为标准分为轻度窒息组（38例，Apgar评分 4～7分）和重度窒息组（22例，Apgar评分 0～3 分）。选择同期入院、无呼吸系统、神经系统及循环系统疾病的20例足月新生儿作为对照组。窒息组与对照组平均胎龄及出生体重比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有新生儿均无肾积水、输尿管狭窄等先天性泌尿系统疾病。新生儿于出生后24 h内及第3天分别行彩色多普勒超声检查。患儿入院后保持呼吸道通畅，酌情给予氧疗，及时纠正低氧血症及酸中毒，维持心率及血压在正常水平，常规使用多巴胺保证肾等重要脏器的灌注，改善肾组织细胞的代谢状况。

1.2 仪器与方法 采用Philips HD11和GE Logiq E彩色多普勒超声诊断仪，探头频率4～10 MHz，患儿取仰卧位，经侧腰部冠状切面清楚地显示肾动脉，取样点对准肾动脉主干，取样线与血管尽量平行，声束与血流夹角＜60°，多次检测双侧肾动脉主干收缩期峰值流速（Vs）及舒张末期流速（Vd），超声医师手动测量或计算机自动显示Vs、Vd、阻力指数（RI），上述所有参数取左、右侧肾动脉主干的平均值，所有操作均由同一人完成。

所有新生儿每次彩色多普超声检查后收集尿液，离心后采用免疫分析法检测尿ET-1水平，试剂盒由北京原子能研究所提供。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件，各组Vs、Vd、RI及尿ET-1水平比较采用成组t检验，Vs、Vd、RI与尿ET-1水平之间的相关性采用Pearson相关分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组新生儿血流动力学及尿ET-1水平改变 对照组新生儿出生后第1天、第3天Vs、Vd、RI及尿ET-1水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。出生后第1天，轻度窒息组及重度窒息组患儿肾动脉主干血流Vs、Vd均较对照组降低、RI增大，差异有统计学意义（P＜0.05）；且重度窒息组较轻度窒息组变化更显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。出生后第3天，轻度窒息组及重度窒息组患儿肾动脉主干血流Vs、Vd较第1天降低、RI增大，差异有统计学意义（P＜0.05）；且重度窒息组较轻度窒息组变化更显著，差异有统计学意义（P＜0.01）。对照组及窒息组新生儿出生后第1天及第3天尿ET-1水平差异有统计学意义（P＜0.01），且重度窒息组较轻度窒息组变化更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；但同一例新生儿出生后第1天及第3天尿ET-1水平差异无统计学意义（P＞0.05），见表1及图1、2。

表1 对照组及窒息组新生儿肾动脉主干血流动力学参数及尿ET-1水平比较

图1 患儿男，体重3 kg，1 min Apgar评分6分，轻度窒息，出生后第1天血流频谱

图2 患儿男，体重3.2 kg，1 min Apgar评分1分，重度窒息，出生后第1天血流频谱

2.2 Vs、Vd、RI与尿ET-1水平的相关性 轻度窒息组及重度窒息组患儿第1天、第3天肾动脉主干Vs、Vd与尿ET-1水平均呈显著负相关（r=－0.823、－0.845,P＜0.01），RI与尿ET-1水平呈显著正相关（r=0.785,P＜0.01）。

3 讨论

彩色多普勒血流显像已经广泛用于监测肾脏血流动力学改变，其频谱多普勒可以通过测量血流参数半定量反映肾脏的血流灌注状态和血流阻力。Vs反映了收缩期肾血管充盈速度和血流供应的强度；Vd反映了舒张期肾脏血流灌注量；RI与血管弹性和肾间质改变有关，能较好地提示小血管的血流量，从而反映肾血管床的阻力状态。新生儿窒息对肾动脉血流动力学变化的影响较大，肾动脉血流速度可以减低至50%[5,6]。

ET是目前已知体内最强的缩血管物质，能广泛地引起各类血管平滑肌收缩，且作用持续时间长，不易减退。目前已知生物体内有4种异形肽存在，其中ET-1在体内含量最高，以低水平发挥其生理功能。肾血管对ET-1最为敏感[7]，主要表现为增加肾小球的入球小动脉和出球小动脉的阻力，引起肾血流量减少，从而引起肾小球滤过率降低，促使近曲小管对钠离子的重吸收增加，引起尿钠排泄和尿量明显下降等肾功能损害的表现。另外，新生儿窒息后的缺氧使躯体发生应激反应，全身血管内皮细胞非特异性地增加ET-1的含量，同时也可以引起肾血管内皮细胞加速分泌ET-1，故新生儿缺氧时ET-1含量可以骤然增加。上述因素共同促使新生儿肾脏形成恶性循环的缺血状态。本课题组既往研究发现，窒息新生儿尿ET-1水平在窒息早期即显著增加，且含量与窒息程度密切相关[8]。

本研究中，患儿入院后保持呼吸道通畅，酌情给予氧疗，及时纠正低氧血症及酸中毒，维持其心率及血压在正常水平，而且常规使用多巴胺使肾等重要脏器有良好的灌注，改善了肾组织细胞的代谢状况。窒息组新生儿第1天RI与尿ET-1水平呈正相关（r=0.785,P＜0.01），表明RI与ET-1产生的强烈缩血管效应有关，与前期研究报道的肾血流动力学参数监测也是窒息新生儿肾损害的早期检测指标之一这一结论一致[9]。随着治疗的进展，出生后第3天尿ET-1水平较第1天无明显降低，其可能原因是新生儿一旦发生缺氧，随后发生的应激反应所产生的炎症因子相互作用，使ET-1含量在及时纠正缺氧状态后一段时间内仍持续在高水平。出生后第3天，窒息组新生儿肾动脉主干Vd及Vs均呈下降趋势，RI呈上升趋势，其原因可能是即使缺氧得到纠正，但ET-1在低水平状态下仍能产生缩血管效应，使新生儿肾血流灌注阻力增大，血流速度减慢，从而使血流灌注量减少。窒息新生儿肾血流灌注量及灌注状态恢复至正常所需时间尚需进一步研究，而新生儿自身体质的差异也会使这一时间有所差异。因此，在临床工作中，即使肾损害的生化指标无明显改变，而肾动脉血流动力学参数发生改变时，仍应该及时正确地加强干预治疗。

总之，肾血流动力学参数Vs、Vd及RI可以用于评估窒息新生儿的肾血流灌注状态，间接评估了新生儿窒息后肾损害的程度，对于评估病情变化及判断预后有较好的指导意义。

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