神经节苷酯三阴交穴位注射对脊髓损伤后神经源性膀胱患者尿流动力学的影响

赵 宁，杨万章，谢 磊，贾秀萍，周厚湘

（广东医学院附属深圳南山医院，广东 深圳518052）

脊髓损伤（Spinal cord injury，SCI）是一伤及脊髓并可导致正常运动、感觉和自主神经功能紊乱的损伤性疾病。脊髓损伤后神经源性膀胱（Neurogenic bladder，NB） 是一类由于脊髓病变导致膀胱和∕或尿道功能障碍（即储尿和∕或排尿功能障碍），进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称，表现为潴留型障碍及失禁型障碍[1]。膀胱功能障碍是SCI最常见的并发症之一，亦是临床难题之一，常引起严重的尿潴留、尿失禁及尿路感染，这类患者的膀胱高压状态可逆向损伤肾脏功能，是SCI 患者死亡的重要原因。目前解决排尿困难的主要方法集中在药物、间歇导尿、尿流改道、膀胱造瘘术及传统针灸理疗等方法，尚未见将西药与单穴位注射相结合治疗神经源性膀胱的报道。本研究观察神经节苷酯（GM1）三阴交穴位注射对脊髓损伤后神经源性膀胱患者的尿流动力学影响，发现此方法对残余尿量及膀胱容量有一定的改善作用，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

病例选择2008年11月至2011年8月共收治颈髓、胸髓、腰髓损伤（不全瘫痪）患者40 例，均是我院康复医学科SCI 恢复期患者。两组患者例数、性别、年龄、病程、脊髓损伤节段及美国脊髓损伤协会（ASIA）分级方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准 参照朱有华主编的《泌尿外科诊疗手册》(第三版)制定神经源性膀胱的诊断标准[2]。

1.2.2 纳入标准 ⑴年龄在14～65 岁者；⑵病伤后3 周至6 个月；⑶脊髓休克期己过，存在尿潴留、尿失禁、尿潴留合并尿失禁的患者；⑷尿流动力学检查确诊逼尿肌反射亢进或逼尿肌无反射者。

1.2.3 排除标准 ⑴年龄小于14 岁，大于65 岁者；⑵排尿时合并严重的自主神经反射亢进者；⑶SCI急性期患者；⑷生命体征不平稳患者；⑸针刺部位皮肤感染者、晕针史患者；⑹不愿意参加试验者[3]。

1.2.4 剔除、脱落标准 ⑴凡不符合纳入标准或符合排除病例标准者；⑵入选后未按既定治疗方案进行，自行加用其他疗法者；⑶发生严重不良事件，和(或)出现并发症者；.⑷因为各种原因，中断治疗超过7 d 者。

1.3 药物

神经节苷脂（Gangliosides，GM1）：由齐鲁制药有限公司提供（批号：8030111），规格2 mL：20 mg/支，主要成分为单唾液酸四己糖神经节苷脂，系猪脑中提取制得的对神经细胞功能损伤具有促进作用的物质，用法:双侧三阴交穴位注射，1 次/d，用量：每穴20～30 mg。

1.4 方法

1.4.1 试验组 （1）GM1 三阴交穴位注射方法：取5 mL 注射器抽取GM1 共6 mL（GM1 每支20 mg，每位患者每次至少使用3 支）。注射前患者取平卧位，予安而碘消毒2 次，更换9 号针头进针，患者取得酸麻胀痛等针感后回抽无血，1 次治疗选择双侧三阴交，每个穴位注射2～3 mL，每天使用1 次，连续使用5 d 停2 d，28 d 为1 个疗程，2 个疗程为1个评价周期。（2）基础康复治疗：间歇导尿（每6 h导尿1 次）；针灸（选择未进行穴位注射的另一组穴位并合并相关疾病的特定穴位）；尿失禁治疗仪（采用低频脉冲电治疗仪：选择电流10 mA、频率100 Hz、每次操作时间为20 min）、膀胱功能训练及必要的心理辅导等。疗程同（1）。

1.4.2 对照组 同试验组基础康复治疗。

1.5 观察指标

采用加拿大莱博瑞公司Delphistm 型尿动力分析系统，对尿流动力学指标进行测定。从治疗前7 d至治疗后7 d，记录（每位患者的）膀胱残余尿量、膀胱最大容量、最大尿流率、达峰时间及最大尿流率时膀胱内压力，上述工作由我院泌尿外科门诊完成。

1.6 统计学分析

所有数据采用SPSS 11.5 软件进行统计学分析，计量资料以“±s”描述，组内治疗前后比较，配对成功且差值满足正态性者用配对t 检验，不满足正态性的采用两相关样本的配对秩和检验；配对不成功而满足正态性者采用成组t 检验，不满足正态性者采用两独立样本的秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的尿流动力学指标比较

治疗后组内比较：两组残余尿量明显减少，膀胱最大容量明显增加，差异有统计学意义（P＜0.01）。试验组残余尿量及膀胱最大容量改善幅度均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。达峰时间及最大尿流率时膀胱内压力均有下降趋势，但此3 项指标治疗前后组内比较及治疗后组间比较，差异无统计学意义P＞0.05。见表2。

表2 两组患者尿流动力学的比较 （±s，n=20）

表2 两组患者尿流动力学的比较 （±s，n=20）

注：与治疗前比较★P＜0.01；与对照组比较▽P＜0.01。

指标 组别 治疗前 治疗后 残余尿量 试验组 168.5±24.6 117.1±16.6 (m L) 对照组 167.3±26.6 136.5±25.3 试验组 277.2±12.6 323.0±24.5 膀胱最大容量 (m L) 对照组 274.4±15.3 303.1±12.8 试验组 3.88±1.93 4.31±1.81 最大尿流率 (mL/s) 对照组 4.19±3.08 4.55±3.24 试验组 11.51±13.0 11.29±12.59 达峰时间 (s) 对照组 10.74±12.75 9.76±11.00 试验组 51.70±42.13 51.49±43.06 最大尿流率时膀胱 内压力(cmHO) 对照组 44.77±35.12 43.96±136.78

3 讨论

现代医学认为控制膀胱的中枢或周围神经发生病变后引起的排尿功能障碍，称为神经源性膀胱尿道功能障碍，这是康复医学中常见的合并症之一，尤以脊髓损伤为突出。脊髓损伤病人几乎都有不同程度地排尿困难，并且反复泌尿道感染的机率很多，亦最为严重，若处理不当，可直接威胁病人生命[4]。根据本病的病因、病机及临床表现，中医学认为脊髓损伤后神经源性膀胱属于“癃闭”的范畴。后世医家论治“癃闭”，多从肺、脾及肾论治。肾主水、主纳气，开窍于两阴，土(脾)制水及“膀胱不约为遗溺”的理论，针刺足三阴经的交会穴、三阴交以健脾助运化、阴陵泉以利小便、化湿滞，针灸足三阴经气交会于任脉关元、中极穴以补益下元、温阳固摄、温通气血[5]。基于上述原因，针刺三阴交具有通调足三阴经气血、消除瘀滞的作用[6]，这为神经节苷酯三阴交穴位注射治疗神经源性膀胱提供了科学的理论依据。

GM1 是含唾液酸的糖神经鞘脂，存在于哺乳类动物细胞膜，神经系统中含量尤其丰富[7]，是神经细胞膜的组成成分，在神经发生、生长、分化过程中起必不可少的作用; 对于损伤后的神经修复也非常重要，对于中风、脊髓损伤及阿尔茨海默氏病后神经损伤有确切疗效[8]，GM1 主要作用机制：在中枢神经系统损伤中起到神经替代作用，能激活钠、钾及镁离子泵的活性从而减轻神经水肿，同时还能增加内源性神经营养因子的表达，通过增加损伤部位神经环路的可塑性促进连结功能的修复[9]。Ohmiy[10]等发现CM1 能防止补体系统的激活、减轻炎症反应及修复糖脂系统，对神经系统的急慢性损伤和修复具有非常重要的作用。Sasaki[11]等在运用GM1 治疗无菌性脑膜炎的患者，GM1 不会刺激继发性脱髓鞘病变患者的血清中产生抗体，具有一定的安全性，且能改善患者尿流动力学的相关指标，能消除核磁共振（MRI）的继发病灶，且复发较少见。综上，神经节苷酯发挥的主要药理作用是：能通过保护细胞膜Na+-K+-ATPase 和Ca2+-ATPase 活性，稳定细胞膜结构和功能，降低兴奋性氨基酸的神经毒性，清除氧自由基，调节神经营养因子及防止补体系统激活发挥神经修复的作用。

三阴交为足太阴脾经腧穴，也是足三阴经交会穴。针刺该穴具有健脾化湿、疏肝益肾，通调三焦经气运行于下焦，调畅膀胱气机及利湿通小便等功效。石国令等[12]在运用三阴交穴位注射治疗产后尿潴留70 例患者的临床观察中，治愈25 例，有效42 例，无效3 例，无效者行保留导尿，总有效率为95.71%。认为三阴交穴位注射可不同程度升高尿潴留患者膀胱内压力，膀胱肌收缩，出现排尿，三阴交是治疗小便不利的要穴。邓颖辉等[13]在三阴交穴位注射治疗动力性尿潴留的研究中，发现实验组解除尿潴留的效果优于对照组，认为三阴交穴位注射治疗动力性尿潴留是一种解除尿潴留的有效方法，可减轻患者痛苦，减少导尿所致的并发症。

我们的研究结果显示，两组患者治疗后膀胱残余尿量明显减少，同时膀胱最大容量有增加趋势，能在一定程度上改善患者膀胱的顺应性，与课题组既往膀胱残余尿B 超结果相一致[14]。本研究发现尿流动力学中的其他指标如最大尿流率、达峰时间及最大尿流率时膀胱内压力改善不明显，膀胱残余尿量、膀胱最大容量的改善与上述三项指标的改善不呈平行关系，上述现象的发生可能与以下因素有关：⑴样本含量较小；⑵病例遴选：可能方法并不是对所有类型的神经源性膀胱患者均适用，我们将在后续的研究中，遴选合适的病例，同时深入研究有效病例可能产生的作用机制，为神经节苷酯单穴位注射治疗脊髓损伤后神经源性膀胱患者的探索更客观有效的实验室及了临床依据。

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