厄贝沙坦联合氨氯地平治疗老年晨峰高血压的临床研究

王芹

高血压的发病率随年龄增长而增长。有数据表明，＞65岁的高血压患者数量占高血压人群的2/3以上。高血压晨峰(MBPS)现象是老年高血压的常见现象，并与心脑血管严重事件，如急性心肌梗死、心源性猝死、脑卒中密切相关。对老年MBPS患者，降压治疗既要有效，还要力求平稳，并需有效控制晨峰血压。本文总结了厄贝沙坦联合氨氯地平或氢氯噻嗪治疗205例合并MBPS的轻中度老年原发性高血压的降压效果，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象 选择2010年1月至2012年6月在我院住院及门诊就诊的新诊断205例老年原发性高血压患者，经动态血压监测具有MBPS现象的轻、中度高血压患者为研究对象。所有患者当时均未接受抗高血压药物治疗，均符合2005年中国高血压防治指南诊断标准[1]。轻度高血压为收缩压(SBP)140～159 mm-Hg，舒张压(DBP)90～99 mmHg;中度高血压为 SBP 160 ～179 mmHg，DBP 100 ～109 mmHg。

排除标准:(1)继发性高血压;(2)严重的心、脑、肝、肾功能疾病，如急性心肌梗死、心力衰竭、严重的心脏瓣膜病、脑梗死、脑出血、肝肾功能不全等;(3)糖尿病;(4)白大衣高血压。其中男118例，女87例;年龄65～80岁，平均(68.3±3.6)岁。上述患者随机分为2组，治疗组103例，男60例，女43例，平均(67.9±3.3)岁;对照组102例，男58例，女44例，平均年龄(68.5±3.8)岁。2组在性别、年龄、血压晨峰数值、伴发疾病方面差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 治疗组每晨1次给予厄贝沙坦(杭州赛诺菲圣德拉堡民生制药公司生产，商品名:安博维)150mg和氨氯地平(大连辉瑞制药有限公司生产，商品名:络活喜)5mg;对照组每晨1次给予厄贝沙坦/氢氯噻嗪(杭州赛诺菲圣德拉堡民生制药公司生产，商品名:安博诺)150mg/12.5mg。观察时间为8周。2组治疗前与治疗后分别进行24 h动态血压监测(上海市爱安德技研贸易有限公司的TM-2430无创型携带式动态血压监测仪)。有效血压读数标准:SBP 50～260 mmHg，DBP 30～180 mmHg。以6∶00～22∶00为日间时段，日间每30 min测量1次;22∶00至次日6∶00为夜间时段，夜间每60 min测量1次;结果要求24 h无间断，且可分析数值＞80%，否则隔日重新测量。MBPS现象的诊断符合以下标准[2]:起床后2 h内SBP的平均值，减去夜间睡眠时最低平均SBP(包括最低值在内1 h的平均)，如果差值≥35 mmHg则为具有晨峰现象。

1.3 观察指标 2组治疗前与治疗8周后24 h平均SBP及标准差(SBPSD);24 h平均DBP及标准差(DBPSD);清晨SBP及标准差;清晨DBP及标准差;白天SBP及标准差;白天DBP及标准差;夜间SBP及标准差;夜间DBP及标准差;24 h SBP变异性(SBPV);24 h DBP变异性(DBPV)。治疗前后及治疗期间(每日)记录血压、心率及不良反应。血压变异性(BPV)计算公式:以血压标准差除以平均血压所得的血压变化百分率表示，如SBPV=SBPSD/SBP;DBPV=DBPSD/DBP。晨峰血压的下降程度和控制率:血压晨峰控制率=治疗后未达到血压晨峰诊断标准的病例/所有入选病例。24 h动态血压达标:24 h平均血压＜130/80 mmHg，夜间平均血压 ＜120/70 mmHg，白天平均血压 ＜135/85 mmHg，符合则为24 h血压达标。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料采用珋表示，均数间比较采用t检验。率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后24 h、白天、夜间平均血压比较 2组治疗后24 h、白天、夜间平均SBP、DBP均降低 (P＜0.05)。治疗组下降幅度均大于对照组，差异有显著性(P＜0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后24 h、白天、夜间平均血压比较(珋，mmHg)

表1 2组治疗前后24 h、白天、夜间平均血压比较(珋，mmHg)

注:与治疗前比较，*P＜0.05;与对照组比较，△P＜0.05

组别24 h SBP DBP白天SBP DBP夜间SBP DBP治疗组(n=103)治疗前 151.5±13.1 85.4±7.4 159.1±10.9 85.6±7.3 138.9±13.1 80.1±9.3治疗后 129.5±10.1* 73.4±8.5* 131.7±11.3* 72.5±5.5* 125.9±13.3* 68.9±6.1*变化值 22.1±2.9△ 11.9±1.3△ 27.5±2.9△ 13.0±1.6△ 12.8±3.1△ 11±5.3△对照组(n=102)治疗前 149.9±12.3 86.6±9.5 157.3±14.4 86.3±7.9 137.9±9.3 78.8±7.5治疗后 132.7±13.2* 78.5±8.5* 139.8±13.8* 78.8±6.1* 128.5±13.1* 70.3±6.4*变化值 17.1±2.2 8.0±1.6 16.2±3.2 7.4±1.4 9.1±2.9 8.6±3.3

2.2 2组MBPS的变化 2组清晨SBP及清晨DBP均下降(P＜0.05);治疗组下降值大于对照组(P＜0.05)。见表2。2组治疗8周末血压晨峰控制率分别为84.5%(87/103)和65.7%(76/102)，2组差异有显著性(P＜0.05)。

2.3 2组治疗前后24h SBPV及DBPV变化 2组SBPV均下降，治疗组变化值大于对照组(P＜0.05)。治疗组治疗后DBPV下降，对照组无显著变化，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表2 2组治疗前后清晨SBP及DBP比较(珋，mmHg)

表2 2组治疗前后清晨SBP及DBP比较(珋，mmHg)

注:与治疗前比较，*P＜0.05;与对照组比较，△P＜0.05

组别 清晨SBP 清晨DBP治疗组(n=103)治疗前 161.3±9.9 92.2±4.9治疗后 133.9±11.4* 77.9±3.4*变化值 27.6±2.7△ 14.5±2.2△对照组(n=102)治疗前 160.0±9.7 90.9±5.5治疗后 142.7±13.3* 82.5±3.6*变化值18.0±3.2 8.0±2.1

表3 2组治疗前后24 h SBPV及DBPV比较(，mmHg)

表3 2组治疗前后24 h SBPV及DBPV比较(，mmHg)

注:与治疗前比较，*P＜0.05;与对照组比较，△P＜0.05

组别SBPV DBPV治疗组(n=103)治疗前 12.2±2.7 9.4±3.3治疗后 8.9±1.6* 7.3±2.4*变化值 3.7±0.7△ 2.0±0.5△对照组(n=102)治疗前 12.3±2.4 9.7±3.3治疗后 9.5±2.1* 9.3±3.5变化值2.8±0.9 0.4±0.3

2.4 治疗8周末24 h动态血压达标 治疗组符合24 h动态血压达标标准共90例，达标率为87.4%;对照组82例，达标率为80.4%，2组差异有显著性(P＜0.05)。

2.5 不良反应 治疗组浮肿3例;对照组浮肿2例，血尿酸升高5例。2组不良反应均轻微。

3 讨论

高血压是老年人群的最常见的疾病之一，是导致老年人充血性心力衰竭、脑卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉疾病的主要元凶之一，严重影响老年人的生活质量和寿命。随着人口老龄化的加剧，老年高血压已成为不可忽视的社会问题。

一定时间内血压波动的程度即为血压变异性(BPV)。在昼夜24 h内，人的血压波动有一定规律，清晨觉醒时血压变异程度最大，从相对较低的水平在短时间内快速升高，甚至达到一天内最高峰。国内外把凌晨血压急剧上升的现象称作MBPS。大量研究证实，高血压患者血压波动的昼夜节律特征与靶器官损害及心血管终点事件的发生具有密切关系，而MBPS尤为如此[3-4]。与其他时间相比，MBPS导致心脏性猝死危险度高达29%，卒中危险度高达49%[5]。因此对于有血压晨峰的高血压患者，除了降低24 h血压水平，更重要的是降低晨峰程度。

Parati等[6]1987年首次报道了在血压水平相当的高血压患者中，BPV高者其靶器官损伤(TOD)的发生率和严重性也高。此后，众多研究表明:BPV增高可以引起TOD损伤;同时，夜间增高的SBPV是卒中的独立危险因素。到目前为止，除醛固酮增多症引起的高血压外，凡被研究过的高血压病人和高血压模型动物其BPV均增高。在PAMELA研究中，数据表明高血压患者短期的BPV在临床上预测心血管的风险有着重要的价值。BPV增高可以预先表明收缩压的变化，这对心血管事件的发生有着重要的价值[7]。Kawai等[8]分析了120例病人SBPV与肾功能及动脉粥样硬化的相关性，结果表明:夜间和白天SBPV均与反映肾功能的肾血流阻力指标(RI)相关，夜间SBPV的相关性更显著。夜间SBPV能增高颈动脉粥样硬化。Pringle等[9]对744例 SBPV分3个时间(24 h，白天和夜间)进行随机双盲安慰剂对照试验研究。试验表明，夜间增高SBPV是卒中的独立危险因素。因此，为了有效控制TOD，高血压尤其是老年晨峰高血压的治疗不仅需要监测每日血压，还需监测BPV。

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)联合利尿剂是目前常见的控制轻、中度高血压的联合方案。安博诺(厄贝沙坦/氢氯噻嗪)正是这样一种形式的固定复方制剂，是目前最常用的降压药之一。孙宁玲等[10]研究了968例轻、中度高血压患者应用安博诺治疗8周后，血压达标患者769例，占83.59%，且不良反应较少。氨氯地平是第三代长效二氢吡啶类钙拮抗剂，半衰期为30～50 h，降压作用持久而平稳。它能显著降低中心动脉压，预防脑卒中，还可延缓动脉粥样硬化斑块进展。吕玲等[11]观察了厄贝沙坦联合氨氯地平治疗中重度高血压，发现联合治疗的有效率高达91.7%。缬沙坦与厄贝沙坦同属于ARB类药物，刘玲梅等[12]研究了缬沙坦联合氨氯地平治疗高血压患者的晨峰现象，发现该联合方案不仅有效降低24 h血压，而且能降低晨峰程度，有效控制血压晨峰的发生。

本研究应用厄贝沙坦联合氨氯地平或氢氯噻嗪治疗老年高血压患者的晨峰现象，结果表明2种联合方案均能有效控制老年晨峰高血压患者的24 h血压，但厄贝沙坦联合氨氯地平具有更佳的血压达标率、更优的晨峰控制率和更低的血压变异率，可能更适合于老年MBPS患者。本研究病例数尚少，其结论有待更大规模的临床研究进一步验证。

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