TCD屏气试验评价无症状性MCA狭窄患者脑血管反应性

王晖 龙登毅 钱岚 周德聪

大脑中动脉(MCA)狭窄患者每年卒中的发生率为7% ～17%[1]，但由于脑血流储备功能的存在，有相当部分MCA狭窄患者无临床症状。研究表明脑血管反应性受损患者发生脑梗死的危险性较正常者增高4～5倍[2]。经颅多普勒(TCD)屏气试验推算屏气指数(BHI)作为评价脑血管反应性的指标，其可靠性及可行性得到了认可[3]。因此，本研究应用TCD屏气试验检测无症状性MCA狭窄中老年患者与无MCA狭窄中老年人的脑血管反应性，以评价无症状性MCA狭窄中老年患者发生卒中的风险。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 入选标准:年龄55～80岁;两侧颞窗透声良好，能清晰显示血流频谱;无严重心肺疾病，能自愿配合检查;无脑卒中或TIA的病史、症状和体征。

1.1.2 病例资料:2009年5月至2011年12月我院健康体检的中老年人，行TCD常规检测，符合MCA狭窄诊断标准并复查TCD结果仍提示同部位符合MCA狭窄诊断标准的45例无症状性MCA狭窄患者列为狭窄组，其中男29例，女16例，年龄(62.28±5.11)岁。合并高血压18例，糖尿病8例，高脂血症5例。与狭窄组年龄、性别匹配的56例无MCA狭窄中老年人列为对照组，其中男39例，女17例，年龄(64.89±6.79)岁。对照组均无心肌梗死、高血压、糖尿病病史。2组年龄，性别差异无统计学意义(P＞0.05)，具可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 TCD检测:试验前所有被研究者常规进行TCD检测，采用深圳理邦CBS-Ⅱ TCD检测仪，标准的血管超声检测方法[4]。MCA 狭窄的诊断标准[5]:(1)血流速度增快，尤其是局限性血流速度增快(收缩期峰值流速＞160 cm/s，平均血流速度＞100 cm/s即可诊断，如果血流速度处于临界值(收缩期峰值流速140～160 cm/s，平均血流速度80～100 cm/s)，就要看两侧是否对称及是否伴有频谱紊乱。(2)血流频谱紊乱(频窗消失，涡流伴杂音)。

1.2.2 屏气试验:试验在安静舒适的环境下进行。患者取仰卧位，在颞窗放置2 MHz脉冲探头，取得理想的MCA信号后，在受试者平静呼吸时记录双侧MCA平均流速，约4 min后，要求被检查者于1次正常吸气后屏住呼吸约30 s，持续记录双侧MCA平均流速，记录每位受检者屏气试验前后的双侧MCA平均血流速度及屏气持续时间。休息3～4 min后，再重复1次整个操作程序。取2次试验结果的平均值，计算BHI=(屏气后平均血流速度－静息状态平均血流速度)/静息状态平均血流速度×100%/屏气时间。

1.3 统计学方法 数据处理应用SPSS 11.0软件包统计进行分析，数据用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 经常规TCD检查，45例狭窄患者共检测MCA 90条，发现62条MCA狭窄，其中17例患者为双侧狭窄。56例对照组共检测MCA 112条，无1例狭窄病变。

2.2 屏气后42例MCA狭窄患者与56例对照组MCA平均血流速度均有不同程度的增加，1例双侧MCA狭窄患者MCA平均血流速度无明显变化，2例单侧MCA狭窄患者出现患侧MCA平均血流速度下降。

2.3 屏气后血管狭窄组BHI(0.92±0.29)%/s显著低于对照组(1.05±0.35)%/s(P＜0.01)，差异有统计学意义。见表1。

表1 狭窄组与对照组屏气前后MCA平均流速及BHI的比较

表1 狭窄组与对照组屏气前后MCA平均流速及BHI的比较

注:与对照组比较，＊＊P＜0.01

组别 n 血管数 屏气前平均流速(cm/s) 屏气后平均流速(cm/s)BHI狭窄组 45 90 105.1±9.2 134.2±10.4 0.92±0.29＊＊对照组56 112 51.2±11.5 67.3±12.1 1.05±0.35

3 讨论

TCD是颅内动脉狭窄的重要诊断和筛查工具。与磁共振成像(MRA)、CT血管造影术(CTA)、数字减影血管造影(DSA)相比，TCD具有无创、经济、可靠、安全、方便及可实时评价脑血流动力学的特点。美国神经病学会2004年发表了TCD评价指南[6]，其诊断颅内动脉狭窄敏感性为85%～95%，特异性为90% ～98%。目前国际上TCD诊断颅内动脉狭窄已不再需要与血管造影检查作对照且结果非常可靠[7]。

脑血管反应性是指脑血管自身所具有的收缩及舒张调节能力，它对维持稳定的脑血流量具有重要意义，是反映脑储备功能的重要指标。目前评价脑血管反应性的技术有MRI、正电子发射断层成像术(PET)、单光子发射计算机断层成像术(SPECT)和TCD等，采用吸入5%CO2、注射乙酰唑胺和屏气试验等方法与上述诊断技术相结合，均获得满意效果，但前三种诊断技术由于设备昂贵，操作复杂，难以在临床上广泛应用。而TCD结合屏气试验通过呼吸抑制引起脑血管反应性和脑血流改变，具有方法简单，重复操作性强、患者较易配合检查及安全等优点。

临床研究发现当大血管狭窄或闭塞时，只要建立足够的侧支循环和足够的供血区小血管扩张代偿，就能够避免发生脑组织缺血及相关的临床症状。只有在小血管自动调节失代偿时，才会出现脑组织缺血和梗死，因此，研究并评定脑部小血管功能有助于预警卒中的风险。本组研究显示，屏气试验后狭窄组BHI值显著低于对照组(P＜0.01)，差异有统计学意义。因此考虑狭窄组存在脑血管反应性降低。与刘俊艳等[8]研究结果一致。当MCA狭窄时血流受阻，病变远端压力下降，远端脑组织灌注量不足，由于Willis环不参加侧支代偿，而软脑膜吻合支对MCA分布区代偿作用有限，狭窄远端的脑组织缺乏有效的侧支循环代偿而处于低灌注状态，狭窄远端毛细血管代偿性扩张增加脑血流量以维持局部脑组织代谢的需要，当通过屏气使血液中CO2浓度增高时，由于狭窄远端小血管已经处于扩张状态，血管舒张能力降低，血管储备减少，脑血流增加不显著，表现为BHI值下降，而屏气后MCA平均血流速度下降，提示有脑内盗血的存在。说明无症状性MCA狭窄患者虽然无临床症状，但其脑血管反应性受损，调节潜能缩减，而这种脑血管反应性的下降对于无症状性MCA患者脑灌注压的维持以及其卒中的发生起到至关重要的作用。

研究表明随着年龄的增长，卒中的危险性持续增加，55岁以后每10年脑卒中的危险性翻一番[9]。因此，需要重视中老年脑卒中高危人群脑血管反应性的检测，以便更全面真实了解脑循环状况，及早采取相应措施。TCD结合屏气试验简便易行且无创，可作为一项常规筛查试验用于评估中老年脑卒中高危人群脑血流自身调节功能及发生低灌注卒中的危险性，对临床缺血性卒中的防治具有重要意义。

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