脑垂体脓肿15例CT和MRI表现及临床病理研究＊

中国医科大学第一附属医院神经外科（沈阳110001）

杜绍楠 班允超 李 龙 刘 佳 赵 正 韩 圣 李志鹏 景治涛▲

垂体脓肿（Pituitary abscess，PA）是一种相对少见病，主要表现为压迫周围结构所致的头痛和视功能障碍等症状，可并发尿崩症，脑垂体功能低下，很少以炎症起病，手术前容易误诊。本组收集近年我院手术病理确诊的15例垂体脓肿资料，以探讨其影像学特点。

资料与方法

1 临床资料 收集2000年1月至2012年1月共15例垂体脓肿患者，其中男5例，女10例，男女之比为1∶2，年龄为17～69岁，平均47.9岁。病程为5d至4年，平均0.83年。临床表现为“视力视野障碍”12例（80%），其中伴视力下降9例，对侧视野偏盲4例，复视2例；“头痛”8例（53.33%），其中1例伴恶心未吐，7例（46.67%）有“泌乳、月经紊乱或性功能障碍或乏力、毛发脱落、多睡”等表现，6例（40%）有“多饮多尿”，仅2例（13.3%）有“发热”并以此为主诉症状而就诊。内分泌学检查提示：3例有血泌乳素（PRL）升高（1001.90～1518.22），4例表现为生长激素（GH）水平下降，2例男性FSH、LH水平下降，1例男性睾酮水平下降。其余5例患者垂体功能正常。

2 检查方法 CT检查使用TOSHBA Aquillion 4层多排螺旋CT机，层厚5mm，120kV，150mA，MRI检查：使用GE Signa HD 1.5T超导型MR机，T1WI（TR＝450～500ms，TE＝15～20ms），T2WI（TR＝3500～4500ms，TE ＝90～100ms），扫描层厚3mm，层距0.3mm，增强扫描采用静脉注射Gd-DTPA，剂量0.1mmol／体重。

图1 平扫示鞍区类圆形等密度信号；矢状位骨窗像可见鞍底骨质部分破坏

结 果

1 CT表现 CT示7例鞍区呈等密度（见图1），5例呈低密度，1例呈略高密度，2例为混杂密度病灶，边界均清楚。冠状位可见鞍区向上突起等密度或低密度病灶，2例矢状位骨窗像可见鞍底骨质部分破坏（见图1）。脓肿直径1.0～2.8cm，平均1.8cm，位于鞍内者10例，向鞍上扩大者5例。其中7例行增强检查，其中5例囊壁强化，另2例未强化。

2 MRI表现 MRI均显示鞍区正常垂体、垂体柄消失，代之以类圆形囊状占位性病变，囊壁厚1～5mm，11例长T1，长T2信号，2例呈等T1，长T2信号，2例呈混杂信号影。增强后可见13例呈囊壁环形均匀强化，其中6例同时伴有蝶窦内黏膜增厚（见图2，3），且冠状位可见垂体柄增粗及强化（见图2，3）。另1例增强不均匀，同时累及一侧海绵窦，表现为海绵窦明显强化。MRI显示垂体柄及蝶窦炎症较理想，而CT可更好显示鞍底骨质破坏。

图2 T1WI呈鞍区类圆形等信号影，蝶窦黏膜增厚；增强后示囊壁呈环形强化，蝶窦黏膜强化；冠状位示边缘环形强化

图3 T1WI呈等信号，垂体柄可见增粗；垂体柄可见增粗及强化／冠状位示垂体柄增粗及强化，呈“葫芦形”

3 术前诊断、误诊、术中所见及病理特征 术前诊断为垂体瘤9例，垂体瘤伴部分囊变4例，垂体脓肿1例，垂体炎1例。15例患者均采用经蝶窦垂体探查手术，术中多见黄色或黄白色粘稠液体流出、涌出、被抽出，亦有1例抽出陈旧性血性液体及脓汁，1例见白色液体流出；留取标本后应用生理盐水、3%过氧化氢溶液、抗生素溶液反复冲洗至清亮（见图4）。术后3例细菌培养呈阳性，分别为革兰阳性球菌（葡萄球菌）3例，大肠杆菌2例，酵母菌1例，其余9例未分离出致病微生物。随访1至3年均未见脓肿复发，7例头痛消失，1例头痛改善；7例视功能障碍改善，2例无明显改善；4例垂体功能障碍者仍存在垂体功能不足长期补充地塞米松和甲状腺素。

病理学评价是垂体脓肿诊断所必需的，其特征是脓肿壁和坏死组织背景下的分叶核粒细胞和巨噬细胞浸润（见图5）。

图4 术中切开鞍底硬膜时见黄白色脓汁涌出；肿完全清除后，鞍隔下降满意

图5 光镜下见大量中性粒细胞局灶性浸润，血管丰富，扩张充血并有出血

讨 论

垂体脓肿相对罕见，垂体脓肿可分原发性继发性两大类，原发性为血源性，继发性常继发于鞍区病变术后或由邻近病灶扩展所致。1914年Simmonds报道了第1例垂体脓肿［1］，印度北部近十年其发生率为0.4%［2］，日本研究机构报道其发生率为0.6%［3］，其他报道也在0.2%～0.6%之间［4，5］。1970年至今的42年中，我院共发现垂体脓肿26例，发生率为0.875%，但2000年至2012年12年里我院发现该病15例（0.915%），较之前的30年里发现11例（0.524%），其发生率有所增高。

垂体脓肿在磁共振上的信号表现与其组成成分有关。大多病例呈T1WI等低信号，T2WI高信号，反映脓肿内炎性渗出物含水样液体成分。部分病例T1WI表现为在等信号中杂有斑点状或环状高信号，考虑与脓肿内伴发出血或慢性炎症致高蛋白浓度有关［6］，部分病例T2WI表现为病灶中大部分呈低信号，其病理基础为慢性炎症致肉芽组织增生［1～3，7］。增强后囊壁呈环形强化，冠状位上垂体柄可见增粗及强化［8］。另有一些信息可以帮助诊断垂体脓肿：蝶窦的填塞伴有鞍底的破坏提示窦内有炎症和渗出，再结合鞍内液性中心、周边强化的征象，要想到垂体脓肿的可能；垂体柄的囊样膨胀也有一定的提示意义，因为垂体柄的炎性破坏可能引起鞍内占位向鞍上延展并伴有垂体柄的囊样膨胀［9］。如果出现气液平面、脑膜强化、脑炎、蝶窦渗出、鞍底破坏、海绵窦血栓则更支持脓肿［2］。

垂体脓肿的临床表现除了垂体周围结构受侵的表现（视力视野障碍等），炎性非特异性表现：如头痛、发热等越来越受到重视。当脑膜受侵时，临床可表现剧烈的头痛和其他的脑膜刺激症状［1，2，4，10～17］。细菌培养6例呈阳性，其余9例提示为无菌性炎症，这可能与手术前抗生素的应用以及细菌培养困难有关。

特别是炎症波及到垂体柄和（或）下丘脑可能是引起继发性中枢性尿崩的原因，Heary曾报道，42.1%的垂体脓肿伴有中枢性尿崩［18］。本组术前合并尿崩者6例（40%），在 MRI冠状位上均可见垂体柄增粗及强化，为中枢性尿崩提供了形态学上的线索。

CT及MRI的鞍区圆形占位病变增强扫描环形强化是垂体脓肿较特征性的表现。垂体脓肿应与下列疾病相鉴别：①垂体瘤：无囊变的垂体瘤在CT上呈等密度，MRI近于等信号，有坏死囊变的垂体瘤则可多种表现，CT可成等或低密度，MRI可以长T1、长T2，也可以等或短T1信号，与垂体脓肿难于鉴别，可靠强化来区分，垂体脓肿呈环形强化，环壁均匀一致，而有囊变的垂体瘤可能出现类似强化，但强化的壁厚度不均。与垂体脓肿不同的是垂体瘤有尿崩症状者仅为10%［18］。②颅咽管瘤：多位于鞍上，CT上通常为鞍上低密度囊性区，边界清楚，圆形、卵圆形或分叶状，少数为实性肿物，平扫CT显示颅咽管瘤的钙化率较高，且多为壳状钙化，大小不一、形态不同的点块状钙化也可同时存在。MRI可呈长T1、T2或短T1、T2，有钙化密度影。③Rathke囊肿：可呈多种密度和信号，平扫鉴别困难，但其增强不强化，由此可以与垂体脓肿相鉴别。

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