内镜下鞍区占位术中脑脊液漏的分级及处理

秦立森 朱伟业 孙 关 江 楠 朱 剑 孟成杰 万政强 郭 俊 伏林山

盐城市第一人民医院，江苏 盐城224001

鞍区是神经系统肿瘤最好发的部位之一，常见的肿瘤有垂体瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤、拉克斯囊肿、脊索瘤等［1］。传统的开颅手术方式是经翼点、经眶上外侧（LSO）或额下入路切除肿瘤，但存在颈内动脉、视神经、正常垂体遮挡病灶等不利因素，且手术后容易导致失明、肿瘤残留、垂体功能低下等一系列问题。近几年来，随着内镜下经鼻颅底解剖学研究的发展，尤其是扩大经鼻入路（EEEA）的技术进步，扩大经鼻-蝶入路在原来单纯切除鞍底骨质的基础上切除了鞍结节蝶骨平台、海绵窦前壁、斜坡、前颅底的骨质暴露病灶［2-3］，包括海绵窦内入路、经海绵窦外入路、鞍结节蝶骨平台入路、鞍膈切开和（或）鞍背切除入路、经鼻-斜坡入路等一系列入路，其手术适应证从传统的垂体瘤延伸至侵袭性垂体瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、脊索瘤等病变［4-8］，内镜技术下经鼻-鞍区斜坡手术具有直达病变、手术视野良好、肿瘤切除彻底等优势［9］。但脑脊液漏仍是鞍区肿瘤术后最常见的并发症［10-12］，其可导致严重的颅内感染［13-14］、低颅压性脑积水［15］，甚至危及患者生命。经鼻内镜术后颅底重建仍是内镜经鼻颅底最关键的一环，术中可靠的修补漏口、重建鞍底是手术的关键，其对于预防术后脑脊液漏的发生有非常重要的意义［16］。随着各种颅底修复技术的发展,如带蒂鼻中隔黏膜瓣（HB瓣）、密封垫技术（Gasket-seal 技术）、原位骨瓣回纳技术、鞍底缝合技术的进步不断推动鞍底重建的发展，术后脑脊液漏的发生率明显降低［17-18］。但经鼻颅底修补手术中，带蒂鼻中隔黏膜瓣以及鼻中隔软骨的取材也给患者带来附加损害，如鼻中隔穿孔、鼻腔出血、鼻腔干燥、嗅觉减退甚至丧失等并发症［18-19］。因此，根据术中脑脊液漏的程度对患者进行个体化的修补尤为重要。研究报道的鞍底修补重建的方法不尽相同，本文所阐述修补策略的最大优势在于建立了术中颅底缺损的分级评价体系，强调应根据患者鞍底硬膜缺损的严重程度采取个体化的重建策略，既要保证修补效果，又要降低修补的附加损害。本文介绍了盐城市第一人民医院术中根据鞍底硬膜缺损的大小进行脑脊液漏分级并采取各分级不同的脑脊液漏处理方法以及取得的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015-06—2020-06 盐城市第一人民医院病房完成内镜切除鞍区占位手术的165 例患者的临床资料，男78 例，女87 例，年龄25～76岁，平均48.7岁。初发垂体瘤147例，复发垂体瘤8例，拉克囊肿5例，颅咽管瘤3例，鞍结节脑膜瘤1 例，脊索瘤1 例。标准经鼻SEA 160 例，经鞍结节-蝶骨平台入路4例，经斜坡入路1例。

1.2 脑脊液漏的分级 根据鞍底硬膜缺损大小进行脑脊液漏分级，分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。0 级：未发现脑脊液漏；Ⅰ级：颅底硬膜缺损仅为裂隙状或小孔状，少量脑脊液漏；Ⅱ级：颅底硬膜缺损＜5 mm，或鞍膈缺损为主，明显脑脊液漏出；Ⅲ级：颅底硬膜缺损＞5 mm，或鞍膈缺损为主，明显脑脊液漏出（表1）。

1.3 脑脊液漏的处理方法

1.3.1 脑脊液漏分级处理方法：见表1。

表1 鞍底缺损的分级以及修补方法Table 1 Classification and repair methods of saddle defects

1.3.2 带蒂鼻中隔黏膜瓣的制备：通过术前评估，当Ⅲ级脑脊液漏可能性较大时，术中会制备带蒂鼻中隔黏膜瓣。黏膜瓣的制备选择以鼻中隔后动脉穿行区域黏膜为基底的扇形区域，应避免损伤嗅丝穿行区域的黏膜，其范围根据预估鞍底重建的大小而定。

1.3.3 鞍底硬膜缝合：对于Ⅱ～Ⅲ级脑脊液漏患者，需要缝合鞍底硬膜。手术过程中减少鞍底硬膜电凝，减少硬膜皱缩，手术结束后在对侧鼻腔放入特制的鞍底持针器（常州英维瑞特公司生产）用4-0 Prolene 线（美国，强生）连续缝合鞍底硬膜，对于阔筋膜可采取间断缝合。打结方式采用ISHII 等［20］的方法在镜外打一个套马结，然后用刮圈送入鞍底［20］，后改良为免打结倒刺线4-0（美国，泰科）连续缝合（图1）。

2 结果

根据鞍底硬膜缺损大小进行脑脊液漏分级，本组0级129例，Ⅰ级14例，Ⅱ级12例，Ⅲ级10例。术后脑脊液漏16例，分布在各个级别的患者中，13例经腰穿置管后漏液控制，3例再次手术修补。术后颅内感染7例，其中死亡2例，其余均经抗炎治疗后好转。所有出院患者随访3个月～5 a后，无脑脊液漏发生。

3 讨论

脑脊液漏是内镜经鼻-蝶窦入路切除鞍区肿瘤的最严重术后并发症之一［10-11］。术中可靠的修补漏口、重建鞍底对于预防术后脑脊液漏发生有非常重要的意义［16］。脑脊液漏发生后可能引起颅内感染、脑积水等致命后果，国内外众多学者报道了根据脑脊液流量进行分级，个体化颅底重建，不但减少了鞍底修补带来的不良反应，也明显降低了脑脊液漏发生率［21-23］。

图1 术中修补情况 A：肿瘤切除后；B：鞍底硬膜缺损（箭头处）；C：填入止血纱布；D：鞍内填入脂肪组织；E：硬膜下填入人工硬膜；F～H：4-0普里林线（Prolene线）缝合鞍底硬膜及人工硬膜Figure 1 Intraoperative repair. A:After tumor removal; B:Saddle dural defect （arrow）; C:Fill in surgical; D: Adipose tissue in the saddle; E: Fill in artificial dura mater in subdural; F-H:4-0 Prolene thread sutures the saddle dura and artificial meninges

本组病例术中脑脊液漏的发生率17.1%，为国内外报道的平均水平（15%～30%）［24-25］，而术后脑脊液漏的发生率为9.1%，与国际报道的0.6%～10%［21,25-27］水平相当。科室早期开展内镜经鼻蝶手术时曾遇到术后因脑脊液漏发生严重颅内感染、二次修补后负压性脑积水最终死亡的病例。正由于患者的不良预后引起本研究对鞍底重建的高度重视，推动本研究不断改进方法，以提高脑脊液漏修补的成功率。

文献报道鞍底重建的方法不一，生物胶、人工硬膜、阔筋膜等均被报道用于修补鞍膈破损，无论技术如何变化，其核心即为有效封闭鞍底缺损，防止脑脊液外溢［28-30］。带蒂鼻中隔黏膜瓣的使用提高了颅底重建的成功率，能够明显减少术后脑脊液漏的发生［19,31］，但带蒂鼻中隔黏膜瓣使用时应软骨面贴敷缺损处，黏膜面有分泌功能，如果不恰当使用黏膜瓣，可导致伤口不愈合。另外，带蒂鼻中隔黏膜瓣也会造成患者鼻腔黏膜的损伤，引起鼻出血或迟发性鼻腔狭窄、嗅觉减退乃至丧失等并发症［18-19］。因此，对于带蒂黏膜瓣的使用，应根据术前的预判是否采用。此外，术中尽量采用横切口或黏膜间入路，既可以完成手术，也可以根据术中鞍底缺损程度及时剪裁黏膜瓣。

对于Ⅰ级缺损及大部分Ⅱ级缺损，即使不使用带蒂鼻中隔黏膜瓣也能取得好的修补效果。分级修补能够保证术后较低的脑脊液漏发生率的同时，减少带蒂鼻中隔黏膜瓣的使用，尽量避免鼻腔黏膜的损伤，保护患者的鼻道功能。对于Ⅰ级缺损，主要见到鞍膈蛛网膜的少量渗漏，修补时可以用双极电凝皱缩蛛网膜封闭漏口；对于Ⅱ级缺损修补可以使用游离自体脂肪填塞漏口，明胶海绵支撑，缝合残留鞍底硬膜；对于Ⅲ级鞍底缺损，本研究选择人工硬膜、自体筋膜、脂肪及带蒂鼻腔黏膜瓣多层修补的方式进行术后重建。每一层结构覆盖速即纱增加填塞组织之间的摩擦力，减少填塞物移位的发生。人工硬膜有一定硬度，能够给予自体材料以支撑；自体筋膜韧性较好，覆盖人工硬膜并与周围硬膜接触；脂肪组织有较好的疏水性，能够进一步防止脑脊液漏的发生，并可填充颅底缺损区域，减少死腔的形成；最外侧反转带蒂鼻黏膜瓣，为修补提供血运，促进伤口愈合。

但即使多层重建，术后仍然可能发生迟发脑脊液漏，在再次修补的病例中往往发现材料突入鼻腔、阔筋膜移位等一系列情况。近年来国内外越来越多的学者推崇鞍底缝合［20,32-33］，采用此办法的患者迟发性脑脊液漏明显减少。但由于高流量脑脊液漏的病例较少，还缺少高质量的对照研究。鞍底缝合在低流量脑脊液重建中有以下作用：（1）缝合可以将鞍内填塞物固定；（2）避免鞍内、蝶窦内过度填塞；（3）鞍底硬膜缝合可以提高修补的强度，减少咳嗽或颅内压的变化导致脂肪、人工硬膜突出。鞍底缝合在高流量漏的重建中作用如下：（1）缝合硬膜和阔筋膜可以防止放置黏膜瓣后阔筋膜移位；（2）缓冲颅内压避免过度填塞和压迫黏膜瓣；（3）缝合同时可以将高流量漏变成低流量漏，利于重建。

国内外对于脑脊液漏患者修补术后是否需行腰大池引流术尚存争议［21,32］。腰大池引流可降低修补区域的脑脊液流量，但并不是所有术中脑脊液漏的患者术后均需给予腰大池引流。对于Ⅲ级脑脊液漏的患者，特别是术中三脑室开放，术后应使用腰大池外引流，有利于伤口愈合，埋置皮下隧道置管法不但可以减少腰大池的感染率，还可以延长留置时间，临床应用利大于弊。

鞍底重建是神经内镜经鼻蝶手术最重要的环节之一，其成功与否直接影响患者的预后，术中根据漏口大小不同，采用分级的方法进行个体化的修补，既可以减少术后脑脊液漏的并发症，又可以减少过度修补带来的副损伤。