PCI和药物治疗血流储备分数处于临界值的单纯左前降支近端中度狭窄效果的比较

戴东普，赵晓燕，王小芳

郑州大学第一附属医院心血管内科 郑州 450052

冠状动脉造影是评价冠状动脉狭窄性病变的“金标准”，但它不能反映冠脉血管的功能状况，往往不能明确显示狭窄冠脉是否与心肌缺血相关，是否与症状相关。冠脉中度狭窄(狭窄50%～70%)者是否该行经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)或冠脉搭桥术(coronary artery bypass grafting,CABG)，仅仅利用冠脉造影来评价更是存在明显不足。血流储备分数(fractional flow reserve, FFR)是指狭窄病变的冠状动脉供应的心肌区域所能获得的最大血流与同一区域在正常情况下所能获得的最大血流之比, 该值不受血压、心率及心肌收缩力的影响。在无冠脉狭窄时，FFR为1；FFR<0.75表明狭窄的冠脉仅能提供理论上的正常冠脉血供的75%，患者需行PCI或CABG[1-3]，此时至少其中一项非侵入性检查可检测到心肌缺血存在。FFR<0.75具有高度敏感性(88%)、特异性(100%)和预测值(100%)，准确率可达93%；FFR>0.8预测缺血的准确性达95%，此时患者可行药物保守治疗[1-3]。但是当冠状动脉造影示中度狭窄，FFR处于临界值(0.75～0.80)时，PCI治疗是否有助于改善患者的预后目前尚不明确。该研究旨在探讨单纯左前降支近端中度狭窄(狭窄50%～70%)时治疗策略的选择。

1 对象与方法

1.1研究对象选择2010年1月至10月于郑州大学第一附属医院心内科入院行冠脉造影示单纯左前降支近端中度狭窄并且FFR介于0.75～0.80的冠心病患者50例。排除标准：有心肌梗死史、CABG史、PCI史；1周内急性冠脉综合征患者、血管完全阻塞未再通者、原发性及继发性心肌肥厚者、严重肾功能不全者、凝血机制障碍者、其他疾病预期寿命短于2 a者。PCI治疗22例，药物保守治疗28例。

1.2方法患者签署知情同意书，以标准Judkins术行冠状动脉造影，FFR测定用标准方法。经股动脉或桡动脉植入6F的无侧孔指引导管至冠状动脉口，首先向冠状动脉内注入硝酸甘油100～200 μg使冠状动脉血管充分扩张，经指引导管推送直径0.3 mm的压力导丝至冠脉口，校正经指引导管测定的压力与经压力导丝测定的压力一致，然后推送压力导丝通过左前降支近端狭窄病变处至血管远端，保持压力导丝顶端在血管腔中间，不接触血管壁，经大静脉持续输入腺苷(140 μg·kg-1·min-1)。通过压力导丝测定左前降支狭窄远端的压力(Fd)，通过指引导管测定冠脉近端压力(Fa)。FFR=Fd/Fa。PCI治疗组在合理药物治疗的基础上给予药物洗脱支架(DES)植入。药物治疗组只给予药物保守治疗。

1.3观察指标毎例患者均在治疗的第1、3、6、12、18、24个月通过电话、门诊、调查表进行随访，记录主要不良心血管事件(心源性猝死、非致死性心肌梗死、再行PCI等)的发生情况，24个月后复查造影。

1.4统计学处理采用SPSS 13.0进行分析。两组一般资料的比较采用两独立样本t检验或χ2检验或精确概率法，两组主要不良心血管事件发生率的比较采用精确概率法，左前降支狭窄变化程度的比较采用两独立样本t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组一般资料的比较PCI治疗组和药物治疗组在性别构成、年龄、吸烟、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、血管狭窄率、射血分数、FFR值等方面差异均无统计学意义，见表1。

表1 2组一般资料的比较

*精确概率法。

2.2治疗结果随访2 a，PCI治疗组和药物治疗组主要不良心血管事件发生率分别为9.1% (2/22)和10.7% (3/28)，差异无统计学意义(P>0.999)；左前降支狭窄率分别降低了(9±2)%和(8±3)%，差异亦无统计学意义(t=0.492,P=0.025)。其中PCI治疗组2 a内发生急性心肌梗死1例，冠脉造影示支架内再狭窄，经再次PCI缓解；1 例再次行PCI术。药物治疗组3例药物难以控制症状，再次行PCI术。

3 讨论

正常冠状动脉血流从近端流向远端时没有能量丢失，因而整个血流传导系统中压力保持恒定，但当心外膜血管存在狭窄病变时，血流通过病变处会使部分能量转化为热量，表现为远端压力降低，因此冠脉内压力变化可反映狭窄病变对心肌灌注造成的生理影响。FFR作为一个简单、可靠、重复性良好的生理学指标，目前已广泛用于冠脉病变的功能学检测，指导合理的PCI[4]。Verna等[5]的研究表明，约1/2的冠脉狭窄病变不必行PCI，并且FFR与CAG之间并不存在线性关系。DEFFER研究[6]将冠脉造影示狭窄>50%、FFR≥0.75的患者分为两组，均给予PCI术治疗，随访结果显示两组的心脏性死亡和急性心肌梗死的复合终点发生率差异并无统计学意义。Muller等[7]对单纯左前降支近端病变且FFR>0.80的患者(564例)行药物保守治疗，对FFR<0.80者(166例)行PCI治疗，结果两组5 a生存率差异无统计学意义，但5 a后药物治疗组血管狭窄程度明显低于PCI治疗组。但此两项研究均未针对FFR介于0.75～0.80的患者，因此PCI时FFR阈值应定为0.75还是0.80尚待商榷。Lindstaedt等[8]将97例FFR介于0.75～0.80的中等冠状动脉病变患者分为PCI治疗组和药物保守治疗组，进行(24±16)个月的随访，结果发现PCI治疗组主要不良心血管事件明显增加。

该研究结果显示，单纯左前降支近端中度狭窄患者PCI治疗后和药物治疗2 a内主要不良心血管事件的发生率分别为9.1%和10.7%，血管狭窄率分别降低了(9±2)%和(8±3)%，差异均无统计学意义，说明对于单纯左前降支近端中度狭窄且FFR介于0.75～0.80的患者，药物治疗与PCI治疗的临床效果无明显差异，与Lindstaedt等[8]的研究结果相似。Courtis等[9]将109例FFR介于0.75～0.80的中度冠脉病变患者分为PCI治疗组和药物保守治疗组，进行(13±7)个月的随访，结果发现药物治疗组主要心血管事件明显增加，但该研究纳入了21例(20%)既往心肌梗死患者，由于陈旧性心肌梗死患者存在明显微循环阻力增加，往往难以达到心肌最大充血，因此测得的FFR会偏高，容易低估病变狭窄程度[10]。总之，对于单纯左前降支近端中度狭窄的患者，若FFR处于临界值0.75～0.80，可选择药物保守治疗。

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