根治性全胃切除空肠间置代胃术对胃癌的临床疗效分析

田景中

胃癌是临床上高发的消化道恶性肿瘤，男女发病比为2:1，危险年龄为50～80岁［1-2］。我国统计资料显示在所有癌症中，胃癌死亡率为第三位。全胃切除术是临床上常用的胃癌手术术式，随着外科手术技术的发展，全胃切除术在技术上也日趋成熟，适用于胃体癌、胃上下部癌、贲门、胃底癌等［3］。我院对210例胃癌患者进行根治性全胃切除空肠间置代胃术治疗，随访3年，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 对象

选取我院收治的胃癌患者210例，患者均经胃镜、上消化道钡餐造影或病理检查确诊。其中男性132例，女性78例;年龄42～78岁，平均年龄(57.3±6.3)岁，病变部位:全胃62例，胃上区41例，胃中区46例，胃下区36例，残胃癌25例。术后病理分期:Ⅱ期79例、Ⅲa期 93例和Ⅳb期 38例;腺癌 167例，占79.52%。腹部CT检查显示病变部位胃壁增厚，其中59例腹腔淋巴结肿大。患者均行根治性全胃切除空肠间置代胃术重建消化道，根据肿瘤部位差异，经胸手术110例，经腹手术100例。

1.2 治疗方法

患者均行气管插管下全身麻醉，切口选择:上腹部正中切口与左锁骨中线第七肋间联合切口。开腹探查，清扫淋巴结，全胃切除后，反复冲洗。在屈氏韧带下30 cm处行食管-空肠侧端吻合，吻合口下30 cm处行十二指肠-空肠吻合，再行十二指肠-空肠远端吻合口下10 cm处与屈氏韧带下15 cm处行空肠端端吻合，使用闭合器将吻合口和相应肠管闭合，避免损伤血管，完成消化道重建。

1.3 观察指标

记录手术情况，包括手术时间、出血量和术后住院时间。术后随访3年，记录并发症、营养状况、影像学和内镜复查结果等。常见并发症有:进食困难、胸痛、倾倒综合征、返流性食管炎等。营养状况通过血生化检测结果反映。复查项目包括胃镜和消化道钡餐检查。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术情况

本组患者均顺利完成手术，手术时间为145～220 min［平均(185 ±21.5)min］，出血量 80 ～110 ml［平均(100.2 ±11.3)ml］，术后住院时间 12 ～28 d［平均(18.2±5.8)d］。手术后3 d即可饮水，5 d后可进流质，7 d后可进半流质，1个月后可进普食，均生存1年以上。

2.2 随访结果

随访时间1～3年，198例获得随访，失访12例，健在130例，存活率65.7%。根据肿瘤患者生活质量评分(QOL):食欲恢复正常145例，食量恢复正常1/2以上者21例，精神状况良好124例，常感疲乏43例，自觉无力21例。伴中度疼痛7例，轻度疼痛36例;无生活自理能力和正常活动能力11例;大部分患者生活质量良好。

2.3 术后并发症

术后出现进食胸痛13例，轻度吞咽困难11例，胸骨后烧灼感10例，食物返流6例，经对症治疗后均缓解。

2.4 影像学和内镜复查结果

所有存活患者体重较术前增重，胃镜复查未见吻合口炎或胆汁返流征象，钡餐检查钡剂由代胃肠袢排出比例:30 min后为48%，60 min后为73%，90 min后为90%，120 min后为95%。

2.5 营养状况

存活病例术后3年血红蛋白、白蛋白和总蛋白含量与手术前相比上升明显，均恢复至正常范围内，差异有统计学意义，P ＜0.05，见表1。

表1 存活病例术前与术后3年血生化检测结果比较(s)

表1 存活病例术前与术后3年血生化检测结果比较(s)

7.35 ±2.53 33.52 ±4.15 60.42 ±7.63 48.85 ±8.52术后3 年 13.35 ±2.59 38.45 ±5.25 70.74 ±8.41 61.42 ±11.35术前

3 讨论

胃癌是临床上常见的消化道恶性肿瘤，常发部位有胃体和胃底部，目前临床上治疗胃癌仍以外科手术为主，常见的消化道重新方式术后效果均不理想，如果手术切除范围过小，很难达到根治肿瘤的目的，但切除范围过大又不容易切口吻合;空肠Roux-en-y吻合术后食物容纳功能较差，向小肠排空速度过快，引起倾倒综合征，且造成十二指肠倒置，导致食物胆液胰液消化不同步，患者消化功能不良，营养状况下降。另外还可产生疼痛、恶性、呕吐、倾倒综合征等一系列并发症，患者难以忍受。对胃癌患者进行全胃切除后，失去了胃原有的食物储存和消化分泌功能，影响患者的饮食活动和吸收功能，导致术后营养不良，体质下降，其他常见并发症包括反流性食管炎、倾倒综合征等［4］。

3.1 全胃切除术后消化道重建理论要求

故全胃切除术仅在明确诊断和适应症的前提下才可以进行，消化道重建技术操作应更加简单，有代胃食物存留和混合功能，保证食物经过十二指肠，创伤小，安全可靠，远期疗效好，可明显降低并发症发生和死亡率［5-8］。根治性全胃切除空肠间置代胃术可最大程度切除癌变病灶，保留消化道正常生理功能，提高患者预后生活水平。研究显示，根治性全胃切除空肠间置代胃术可明显降低术后并发反流性食管炎的发生率［9］，但由于没有胃消化酶提供，且小肠上段细菌过度繁殖等原因，患者预后消化道功能仍存在缺陷［10-11］。空肠间置代胃化简了手术步骤，操作简单方便，吻合口张力小，有效地预防了食管空肠吻合口瘘和反流性食管炎的发生。

本研究中210例胃癌患者均行根治性全胃切除空肠间置代胃术治疗，均生存1年以上。持续随访1～3年中，随访198例，失访12例，健在130例，存活率65.7%提示根治性全胃切除空肠间置代胃术治疗存活率较高。根据肿瘤患者生活治疗评分(QOL)，食欲恢复正常145例，＜正常1/2 21例;精神状况良好124例;常感疲乏43例，自觉无力21例;无生活自理能力和正常活动能力11例，以上几点都与老年患者术后恢复不理想，机体代偿功能差有关;伴中度疼痛7例，轻度疼痛36例，可能与术后切口恢复情况差异有关，造成局部长期炎症;大部分患者对预后生活质量满意，说明根治性全胃切除空肠间置代胃术治疗效果基本满意。

术后并发症包括进食胸痛13例，轻度吞咽困难11例，胸骨后烧灼感10例，食物反流6例，经对症治疗后均缓解。胃镜复查未见吻合口炎症或胆汁反流征象，钡餐复查120 min后95%钡剂可由代胃肠袢排出，提示重建的消化道蠕动和排泄功能良好。血生化检查血红蛋白、白蛋白和总蛋白含量上升明显，均恢复至正常范围内，提示患者预后营养状况良好。大部分存活患者营养状况良好，均有生活自理能力，预后生活质量满意。

3.2 根治性全胃切除空肠间置空肠代胃意义

本组分析在此消化道重建方式中，食物进入消化道后由间置空肠流入十二指肠，刺激分泌促胰液素和胆囊收缩素，使食物胆液胰液充分同步混合，充分吸收蛋白质和脂肪，提高消化功能，保持患者良好的营养状况［12］。另外，空肠间置代胃术保留了空肠神经-肌肉功能完整性，从而保证空肠行使正常的生理功能。有研究显示虽然根治性全胃切除空肠间置代胃术可明显降低倾倒综合征发生，但在营养状况提升上与肠Roux-en-y 吻合术无差别［13］。

综上所述，根治性全胃切除空肠间置代胃术模仿正常生理结构重建消化道，食物储存消化效果好，充分切除胃癌病灶，有效降低倾倒综合征、反流性食管炎发生率，操作简单，安全可靠，疗效显著，患者预后生活水平高。

［1］陈海军，谭震森，黄桂珍.肠内与肠外营养对胃癌患者术后应激状态的影响〔J〕.现代医院，2009，9(5):30.

［2］莫 毓，蔡尚坤，尹 林.胃癌全胃切除空肠间置代胃术24 例报告〔J〕.中外医疗，2011，36:59.

［3］王 星，王明元，林雨冬，等.全胃切除术后消化道重建术式对比研究〔J〕.实用医学杂志，2008，24(8):1356.

［4］李克志，谭云波.21例胃癌行根治性全胃切除空肠间置代胃术的疗效观察〔J〕.中国医药指南，2011，9(32):142.

［5］黄祥成，巴明臣，卿三华，等.全胃切除后三种消化道重建术式对生活质量的影响〔J〕.中华普通外科杂志，2005，20(10):654.

［6］郝希山，李 强，张忠国.胃癌患者全胃切除术后消化道重建方式的临床研究〔J〕.中华胃肠外科杂志，2003，6(2):89.

［7］Hoksch B，Ablassmaier B，Zieren J，et al.Quality of life after gastrectomy:Longmire＇S reconstruction alone compared with additional pouch reconstruction〔J〕.World J Surg，2002，26(3):335.

［8］Tomita R，Fujisaki S，Tanjoh K，et al.Operative technique on nearly total gastrectony reconstructed by interposition of a jcjunal J pouch with prescrvaition of vagal nerve，lower esophageal sphincter，and pylorie sphincter for easy gastric cancer〔J〕.World J surg，2001，25(21):1524.

［9］卫洪波，陈规划，郑宗珩，等.胃癌全胃切除术后三种消化道重建术式的比较观察(附106例临床分析)〔J〕.中国实用外科杂志，2003，23(6):360.

［10］叶再元，张 勤，余建法，等.连续性空肠间置在胃次全切除术消化中的应用研究〔J〕.中华胃肠外科志，2006，9(3):238.

［11］郭昌莹，李红兰，匡裕康，等，空肠间置代食管癌贲门癌外科治疗中的临床应用〔J〕.实用癌症杂志，2012，27(5):514.

［12］Kalmar K.Searching for the optimal reconstructive methods following total gastrectomy〔J〕.Magy Seb，2008，61(2):88.

［13］郝希山，尹 健，刘建中，等，全胃切除术后五种消化道重建术的比较〔J〕.中华外科杂志，1999，37(8):475.