宫颈癌术前新辅助治疗联合腹腔镜下根治术的预后分析

郑丽霞 郑娟娟 尚晓霞

宫颈癌是妇科恶性肿瘤中最为常见的1种，发病率高，不易被察觉，其发病率在女性恶性肿瘤中仅次于乳腺癌排第二位，在全世界每年宫颈癌的新发病例约有49.3万，而有27.4万患者就死于该病，其中我国宫颈癌的患病率和病死率均占世界三分之一，并且这些年来呈现出逐年攀升的趋势，发病年龄也逐渐的趋向年轻化，这不仅严重影响了女性的身体健康，而且也给女性的生命安全带来了严重的威胁［1-2］。在治疗中、晚期宫颈癌中，过去主要采用放疗、手术等方法，疗效均不理想，而且预后差，复发或转移率高。近些年来国内外学者专家通过加强化疗在宫颈癌治疗中的应用，提高了患者5年生存率，取得了满意的效果［3］，自从Feri1982年对新辅助化疗做了首次定义后，确定了化疗在宫颈癌治疗中的地位，术前辅助化疗越来越受到重视［4］。本研究通过对我院自2008年1月至2012年12月采用静脉术前介入的PVB化疗方案联合腹腔镜下宫颈癌根治术治疗宫颈癌，效果满意，并进行了预后分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2008年1月至2012年12月收治的264例宫颈癌患者作为研究对象，有肿瘤病灶者均经活检病理检查证实为宫颈癌。入组标准:FIGO临床分期为Ⅰb2～Ⅱb期;心、肝、肾功能无明显损害;肿块直径为3～8 cm;病理类型为鳞癌或其他;无手术禁忌证;卡氏评分≥70分。对照组采用腹腔镜下广泛性子宫全切以及盆腔淋巴结清扫术;观察组术前采用TP/PVB方案同步化疗132例;两组患者在年龄、肿瘤分期、病理分化及肿块直径等方面无显著差异(P＞0.05)(表1)。

表1 两组患者基本资料比较(例)

1.2 治疗方法

术前静脉介入化疗方案(PVB方案):顺铂(DDP)20 mg/m2，第 1～5 d静脉滴注，博来霉素(BLM)20 mg/m2，第1～2 d肌注，长春新碱(VCR)1～1.5 mg/m2，第1～3 d静脉推注;21 d为1个周期，行全身性化疗，术前化疗1～3个周期，期间严密监测血常规，若出现骨髓抑制现象，立即停止化疗并及时给予 GCSF治疗。化疗结束2周结合妇科检查及B超检查综合判断肿瘤变化情况，判断是否行手术治疗或给予第2个疗程化疗。放疗采用腔内192Y后装放疗，或组织间插植放疗，每次剂量源旁为1 cm21 000 cGy，每次间隔1周，共2～3次，总剂量为2 000～3 000 cGy。患者均于全麻下行广泛性全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术。

1.3 观察指标及疗效评定标准

随访时间截止到2012年12月31日，根据世界卫生组织(WHO)制定的近期疗效评价标准分为:完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)、进展(PD)，近期有效率=(CR+PR)/总例数×100%;不良反应根据世界卫生组织(WHO)规定的化疗不良反应评价标准进行评价。

1.4 统计分析

应用SPSS16.0统计软件进行统计学处理分析，两组间计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验比较，P＜0.05为具有统计学意义。治疗效果以无事件生存(event free survival，EFS)(界定为自诊断日起到第1次复发或末次随访日期)评估，采用Kaplan-Meier生存分析法计算EFS，组间差异采用Log-rank检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗情况

两组患者治疗结束2周后进行临床及影像学检查，观察肿瘤的消退情况。观察组患者总体疗效(CR+PR)、术中平均出血量、淋巴结转移率、骨髓抑制发生率与对照组相比，差异显著，具有统计学意义(P＜0.05);观察组患者平均手术时间略短于对照组，但差异不显著，无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗情况(例，%)

2.2 观察组单因素Cox回归分析结果

采用Kaplan-Meier生存分析对患者EFS进行评估。观察组132例患者3年EFS为(78.3±3.2)%，其中肿瘤直径≥6 cm和＜6 cm患者的3年EFS分别为(51.3 ±7.4)% 和(88.1 ±3.8)%。经过 Log-rank检验显示肿瘤直径不同3年EFS有显著差异(P＜0.05)。年龄、FIGO分期和术后淋巴结转移对患者预后有显著性影响(P＜0.05)，而治疗模式、病理类型则对患者预后无显著影响(P＞0.05)(表3)。

表3 单因素Cox回归分析结果(%)

2.3 观察组多因素Cox回归分析

多因素Cox回归分析，结果发现患者年龄、肿瘤直径及术后淋巴结转移是患者预后的独立危险因素，见表4。

表4 多因素Cox回归分析结果

3 讨论

人乳头瘤病毒(HPV)感染是其子宫颈癌主要发病因素，作为女性生殖道最常见的1种恶性肿瘤，长久以来其主要治疗手段就是手术或放疗，虽然这种传统治疗方法对于早期宫颈癌具有较高的治愈率，但是对局部晚期宫颈癌的治疗、对巨块型和中晚期宫颈癌的治疗效果并不理想［5-6］。术前新辅助放化疗作为1种新的治疗宫颈癌方法，对局部晚期及巨块型宫颈癌，具有客观的疗效。

术前新辅助化疗可直接提高子宫、盆腔组织中药物浓度，诱导细胞凋亡，杀伤肿瘤细胞，降低肿瘤细胞的增殖能力，缩小局部病灶，造了根治手术机会和手术切净率，降低子宫颈癌术后复发和死亡率。多数研究结果表明［7］，术前新辅助化疗能显著提高患者的手术切除率、降低淋巴结转移比例、提高患者3年生存率等。在宫颈癌的新辅助化疗药物中，都是以顺铂(cisplatin，DDP)为基础的联合化疗，DNA是其重要靶点，小剂量DDP可显著增加放疗的敏感性，此外DDP对组织蛋白的亲和力较高，能大大减少化疗的不良反应。其他常见的化疗药物博莱霉素(bleomycin，BLM)、长春新碱(vineristin，VCR)、氟尿嘧啶(5-fluorouracil，5-Fu)等与DDP联合有协同作用，耐受性好［8］。根据给药途径不同，可分为静脉给药和动脉介入给药两种方式，术后病理检查结果表明，化疗组有残存肿瘤的患者明显多于放化疗组，虽然骨髓抑制与胃肠系统的不良反应增加，但整体生存期在同步放疗化疗患者中显著较高，治疗天数并未延长［9］。本研究也表明术前同步放、化疗组比单纯放疗组患者的肿瘤退缩明显，差异显著，有统计学意义(P＜0.05)。

本研究结果显示，肿瘤直径＜6 cm时和年龄＜50岁时，观察组患者的3年EFS显著提高，多因素Cox回归分析肿瘤直径与EFS的相关性较高;在淋巴结转移上Huguet等的研究结果显示，TC方案组与PBF/PF方案组对术后盆腔淋巴结转移率无显著差异，Park等对43例Ⅰ～Ⅱ期子宫颈癌患者采用紫杉醇与顺铂联合化疗，术后盆腔淋巴结转移率为22.5%，且胃肠道反应轻，而有学者［10］报道采用单药顺铂化疗术后淋巴结转移率为32.5%，本研究术后盆腔淋巴结转移率为11.4%，远远低于对照组的24.2%。在病理类型，大多数学者［11-14］认为，宫颈鳞癌的化疗效果明显优于腺癌，但Panici等运用顺铂+博莱霉素+氨甲喋呤方案研究宫颈鳞癌和腺癌的反应率，结果无显著性差异，与本研究结果相一致。

目前新辅助化疗的方案很多，而以顺铂为基础的联合方案应用最多，虽然给药途径各家报道不一，但是新辅助化疗能缩小局部肿瘤，降低癌细胞活力，增强肿瘤细胞对放疗的敏感性，减轻宫旁浸润程度，减少术后复发和转移，创造手术机会或有利于手术治疗，提高肿瘤的手术切除率，再加上腹腔镜根治术联合治疗晚期宫颈癌具有疗效确切，安全性高，能提高患者的生存质量、改善预后，在临床值得推广应用。本研究最终得出3个影响预后的独立危险因素分别为年龄、肿瘤直径与术后淋巴结转移，对判断预后指导治疗有重要意义，然而对于宫颈癌治疗的研究来说是一个长期持久的过程，由于当前的本研究的样本有限，研究结论在指导临床还需要不断深入。

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