全胸腔镜手术对Ⅰ期非小细胞肺癌的临床疗效研究

马春平 陆亚东 丁 浩 顾 涛

原发性支气管肺癌(肺癌)是最常见的肺原发性恶性肿瘤，主要起源于支气管粘膜或腺体。目前将肺癌分为非小细胞肺癌(NSCLC)和小细胞肺癌(SCLC)两大类。肺癌治疗方法多样，主要是根据患者的一般情况、肿瘤的病理分期、分型等方面。近年来全胸腔镜手术(VATS)得到了巨大的发展［1］，并以出血少、创伤小、恢复快、预后较好等优点在原发性NSCLC的治疗中取得了较好疗效。2009年的NCCN对NSCLC的临床实践指南认为，早期NSCLC可通过完全性病灶肺叶切除加胸腔内淋巴结清扫达到治愈效果［2］。而NSCLC术后5年生存率与胸腔内淋巴结清扫是否彻底有密切联系。本研究我科完成的95例Ⅰ期NSCLC的资料，探讨VATS对早期NSCLC手术及淋巴结清扫的临床效果，并随访肿瘤近期复发转移等情况，为临床早期NSCLC患者手术治疗提供实践依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择我科2007年02月－2010年04月收治的早期NSCLC患者95例，纳入标准:①UICC肺癌TNM分期(2009版)为临床Ⅰ期;②无明显手术禁忌症，术前胸部CT、骨ECT、纤维支气管镜检查等未发现明显转移灶。排除标准:①既往胸腔手术史，广泛胸膜黏连;②肿瘤直径＞5 cm;③纵隔淋巴结肿大(直径﹥1 cm);④不适合单肺通气或其它手术禁忌;⑤术中因各种原因中转开胸或行姑息性手术者。

1.2 手术与分组

符合入组标准并行全胸腔镜下肺叶切除+系统淋巴结清扫术者归入VATS组，共39例;若术前拟行全胸腔镜手术，因胸腔黏连、淋巴结钙化黏连或其他原因而中转为小切口辅助手术则归为VAMT组(胸腔镜辅助小切口)，共56例，该组行胸腔镜辅助小切口下肺叶切除+系统淋巴结清扫术。收集两组性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤部位、病理类型、术后病理分期等资料，VATS和VAMT组手术方法参考文献［3-4］。

1.3 观察指标

记录手术时间、术中出血量、纵隔淋巴结清扫组数、枚数(纵隔淋巴结分组采用1996JACC-UICC胸部淋巴结分组标准)、各区域淋巴结组数、枚数、淋巴结转移率、淋巴结清扫相关并发症(乳糜胸、喉返神经损伤等)、术后引流时间、术后引流总量、术后住院时间等，术后6个月至1年内复发、转移及死亡情况，并随访3年生存率。随访时行双侧锁骨上淋巴结彩超、胸部CT、骨ECT等检查以发现患者复发及远处转移病灶。

1.4 统计学方法

应用SPSS16.0软件进行统计分析。符合正态分布的资料采用“均数±标准差”表示，两组计量资料间的比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。生存分析采用Kaplan-Meier方法，单因素分析比较应用Logrank检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本资料比较

表1 两组一般情况比较(例)

由表1可见，两组在患者年龄、性别、肿瘤大小、部位、病理类型、临床分期方面无统计学差异，显示两组具有可比性。

2.2 两组手术情况

表2 两组术中及术后情况比较

由表2可见，VATS组术中出血量少于VAMT组，住院时间略短于VAMT组，但无统计学差异。两组在手术时间、术后引流量方面比较无统计学差异。VATS组1例发生乳糜胸，VAMT组2例出现乳糜胸，两组均未出现喉返神经损伤。两组并发症无统计学差异。

2.3 淋巴结清扫情况

表3 两组淋巴结(LN)清扫情况(个)

由表3可见，VATS组与VAMTS组在总淋巴结清扫组数、总淋巴结清扫枚数方面无统计学差异。

表4 两组淋巴结阳性情况(例，%)

由表4可见，VATS组淋巴结阳性例数及个数与VAMT组比较无统计学差异，VAMT组高于VATS组。

2.4 两组短期随访结果(表5)

表5 两组随访结果(例，%)

本研究VATS组随访3～39个月，中位随访时间19个月;VAMT组随访3～40个月，中位随访时间19个月，两组共3例失访，总失访率为3.16%。两组术后6个月、1年转移和复发率比较无统计学差异，两组1、3年死亡率比较无统计学差异。两组生存曲线见图1，VATS组生存率高于VAMT组，两组生存曲线比较有统计学差异(Log-rank，χ2=2.57，P=0.034)。

3 讨论

肺癌易发生纵隔淋巴结转移，文献报道肺癌纵隔淋巴结转移率为30%～40%［5］，而胸腔淋巴结清扫可使已经发生淋巴结转移的患者获得较为理想的肿瘤局部控制效果，减少术后的复发和转移［6］。近年来，我国胸腔镜手术经历了从“简单腔镜手术”到“小切口辅助手术”，再到目前“全腔镜手术”3个阶段。VAMT已经被证实可达到传统开胸手术同质量的淋巴结清扫，并能完成肺癌根治术。而全胸腔镜手术则是胸腔镜手术目前已成为《2009NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》中对早期NSCLC治疗的标准术式之一，但目前缺乏是否能获得满意纵隔淋巴结清扫的研究。本研究对比了VATS和VAMT手术及淋巴结清扫的手术结果，发现VATS同样能达VAMT淋巴结清扫的临床疗效。

全腔镜手术较小切口相比，由于胸腔镜能提供更好的手术视野，加之腔镜的放大效应，能清晰地显示纵隔淋巴结与周围组织的关系、达到更彻底的淋巴结清扫的效果。Watanabe等［7］研究报道VATS淋巴结清扫的数目为14.8～23.4 枚，开胸为 15.8～22.0 枚，两组在清扫淋巴结数及每组淋巴结数无显著差异。本研究结果也显示，VATS组纵隔淋巴结清扫组数及枚数与VAMT组无显著性差异，说明全胸腔镜完全能达到同等质量的淋巴结清扫。但是，由于正常人体胸腔内淋巴结数大约有21～50枚，仅从淋巴结数量方面看，目前本研究中2种手术均未达到彻底的纵隔淋巴结清扫，但全胸腔镜手术并不亚于胸腔镜辅助小切口手术。根据NCCN公认的治疗原则［2］，已完全达到清扫淋巴结的目的。

图1 两组生存曲线比较

本研究比较的第二个重要方面是术中出血量、淋巴结清扫相关并发症及术后引流情况。由于腔镜下可近距离多角度观察，淋巴结与周围各种组织结构关系得以清晰辨认，腔镜下手术淋巴结清扫的相关并发症也得以避免。胸腔镜手术后的并发症主要包括喉返神经损伤、肺部感染等。术中淋巴结清扫时特别注意保护喉返神经，在其旁分离时尽量避免损伤神经。本研究结果表明两组并发症无统计学差异，并且未延长手术时间、增加出血量及术后引流量等，说明在淋巴结清扫上具有同样的安全性。

NSCLC术后50%以上的肿瘤复发都出现在术后第1年，故本研究对两组患者术后第1年的复发及转移情况进行随访，结果显示两组无显著差异。虽然两组患者远期生存率还有待观察，但就目前研究结果看2种术式在治疗Ⅰ期NSCLC的短期效果是一致的。Obtsuka等［8］统计了106例临床Ⅰ期非小细胞肺癌胸腔镜手术情况，3年无瘤生存率临床Ⅰ期和病理Ⅰ期患者中分别为79%和89%。本研究结果与之接近，并发现VATS组生存率高于VAMT组，两组生存曲线存在显著差异，由此可见 VATS肺叶(全肺)切除加上系统淋巴结清扫可降低肺癌术后局部复发率和远处转移率，提高长期生存率。

综上所述，Ⅰ期非小细胞肺癌全胸腔镜手术可达到彻底的纵隔淋巴结清扫，并发症少，有助于患者术后恢复及准确的病理分期，并指导制定更规范的个体化治疗方案，改善患者预后。［1］Congregado M，Merchan RJ，Gallardo G，et al.Video-assisted thoracic surgery(VATS)lobectomy:13 years＇experience〔J〕.Surg Endosc，2008，22(8):1852.

［2］Jazieh AR，Bamefleh H，Demirkazik A，et al.Modification and implementation of NCCN guidelines on non-small cell lung cancer in the Middle East and North Africa region〔J〕.J Natl Compr Canc Netw，2010，8(Suppl 3):S16.

［3］Loscertales J，Quero Valen Zuela F，Congregado M，et al.Video-assisted thoracic surgery lobectomy:results in lung cancer〔J〕.J Thorac Dis，2010，2(1):29.

［4］Cheng X，Xiong X，Qiu Y，et al.Video-assisted mini-thoracoscopy for complete resection of 28 cases of pleomorphic carcinoma of the lung〔J〕.Zhongguo Fei Ai Za Zhi，2010，13(8):813.

［5］Jones RO，Casali G，Walker WS.Does failed video-assisted lobectomy for lung cancer prejudice immediate and long-term outcomes〔J〕.Ann Thorac Surg，2008，86(1):235.

［6］Solaini L，Prusciano F，Bagioni P，et al.Video-assisted thoracic surgery(VATS)of the lung:analysis of intraoperative and postoperative complications over 15 years and review of the literature〔J〕.Surg Endosc，2008，22(2):298.

［7］Watanabe A，Koyanagi T，Ohsawa H，et al.Systematic node dissection by VATS is not inferior to that through an open thoracotomy:a comparative clinicopathologic retrospective study〔J〕.Chest，2004，125(5):1742.

［8］Obtsuka T，Nomori H，Horio H，et al.Is major pulmonary resection by video-assisted thoracic surgery an adequate procedure in clinical stage I lung cancer〔J〕.Chest，2004，125(5):1742.