内镜黏膜下剥离术治疗早期胃肠恶性肿瘤的临床疗效观察

韩龙才 刘远廷 赵 辉 李景武 李青科

胃癌、结肠癌、直肠癌是胃肠道多见的恶性肿瘤。既往的治疗方法是开腹外科手术，创伤大，并发症多，预后不佳。近年来内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)率先应用于胃肠道恶性肿瘤的病理诊断及治疗，但是切除率及治愈率均不乐观。20世纪末内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)率先在日本展开，用于胃肠道肿瘤的治疗。内镜黏膜剥离术是基于内镜切除术，用高频电刀及辅助设施整块剥离，尽量避免病灶清除不全及肿瘤再发［1-2］。国内外学者研究显示ESD对早期消化道肿瘤有显著疗效并有较好预后。我们对本院73例范围局限在黏膜及黏膜下层的早期胃肠道肿瘤患者的ESD临床疗效进行观察分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年12月至2011年9月经本院内镜检查确诊为胃肠道的恶性肿瘤，病灶范围全部局限在黏膜及黏膜下层的患者73例，其中胃癌患者11例，结肠癌患者37例，直肠癌患者25例。

1.2 治疗方法

对73例患者全麻下行内镜下黏膜剥离术。内镜采用本院ERBEICC-200内镜。具体步骤:在距离病灶0.5 cm处进行标记。予0.9%生理盐水与肾上腺素注射到黏膜下，使黏膜隆起。进行重点步骤切缘，即环周切开。利用IT刀进行剥离。剥离病灶后进行创面处理。切除病灶进行组织病理学检查。操作过程必须轻柔，出血予金属钛夹止血，穿孔者按情况转为外科手术治疗。对另外相同例数的早期胃肠道肿瘤患者行内镜黏膜切除术(EMR)。2组术后均随访1年。

1.3 统计学处理

应用SPSS 13.0软件对数据进行统计分析处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 胃肠癌患者手术情况

手术时间胃癌组35～125 min，平均(78±32)min;结肠癌组54～162 min，平均(108±52)min;直肠癌组50～148 min，平均(93±43)min。可能治愈性剥离、非治愈性切除、出血、穿孔、12个月创面完全愈合、复发等情况见表1。

表1 病变局限于黏膜及黏膜下层的早期胃肠癌行ESD情况(例，%)

2.2 ESD和EMR比较

ESD在疗效及预后方面均优于EMR，两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 ESD和EMR效果比较(例，%)

3 讨论

胃肠道恶性肿瘤目前发病率逐年增加。如何早期诊断、有效的治疗一直是国内外相关方向的医师学者研究的课题之一［3］。既往内镜黏膜下切除术(EMR)较常用，但由于其整块切除率相对低，易留有残留病灶，所以术后复发率高，使用情况一直不理想。现如今，在此基础上发展起来的ESD即内镜下黏膜剥离术，由于其能整块剥离病灶，较少残留，可以作为早期根治消化系统恶性肿瘤的可靠术式［4-5］。

ESD的使用有其适应证和禁忌证。国内学者余福兵认为［6-7］，在内镜确诊下的早期肿瘤，没有淋巴结转移，没有脉管转移，不论病灶的直径，均可以使用ESD行完整的病灶剥离。姚礼庆等［8］认为局限于黏膜内及黏膜下的早期胃肠道的恶性肿瘤，直径4～20 mm的平坦病灶用ESD剥离效果甚好。对于手术的成功，剥离的完整性至关重要。ESD对腺瘤、炎症性肠病及一切异性增生等癌前病变也有较好的效果，但操作有一定难度，耗时长，故对有心脑血管病以及凝血障碍的患者慎行。

ESD常见的并发症为出血和穿孔［9］。予钛夹夹闭创面，直视下的小血管用热活检钳可以有效地防止出血。穿孔并发症在胃癌ESD较直肠结肠癌略少见。有研究表明［10］，直结肠与胃部形态差异大，有黏膜皱襞，肠腔蜿蜒，有伸展性，对准确地运用电刀造成很大障碍。另外，肠管的壁很薄，大多不超过3 mm，轻微的失误就可以使肌层断裂。而大肠有襻，尤其右半结肠癌障碍更大，更易穿孔。肠内细菌繁多，穿孔后引起的腹膜炎症状重，对预后有影响，故手术时一定要由有经验的专科医生谨慎操作。而穿孔之后如果没有腹部疼痛加剧和腹肌紧张，可以不用转为外科手术。

ESD具有整块剥离病灶或者分块完整剥离病灶的优点，可有效减少病灶残留和癌症复发的概率，可进行早期肠内营养［11］，是目前胃肠道恶性肿瘤治疗的可靠方式。

［1］凌亭生，程文芳，林 琳，等.内镜黏膜下剥离术治疗食管黏膜病变〔J〕.南京医科大学学报，2011，31(3):431.

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［3］许乃山，文 卫.内镜黏膜下剥离术在食管肿瘤中的应用〔J〕.中国内镜杂志，2011，17(1):99.

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［5］谢德芬，徐永素，田茂蓉，等.内镜粘膜下剥离术(ESD)的治疗与护理〔J〕.齐齐哈尔医学院学报，2011，32(6):1017.

［6］余福兵，何夕昆，郝 玲，等.内镜黏膜下剥离切除胃间质瘤的治疗价值探讨〔J〕.中国内镜杂志，2011，17(5):449.

［7］徐进康，徐宏伟.内镜黏膜下剥离术治疗胃间质瘤24例疗效观察〔J〕.苏州大学学报(医学版)，2009，29(3):539.

［8］姚礼庆，钟芸诗，时 强.早期胃癌行内镜黏膜下剥离术指征及评价〔J〕.中国实用外科杂志，2011，31(8):656.

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［10］何俊堂，李政文，尧登华，等.内镜黏膜下剥离术治疗胃底固有肌层肿瘤18例临床分析〔J〕.西南军医，2011，13(2):194.

［11］周绍荣，焦兰农，姚建根，等.早期肠内营养对胃癌患者术后情况的影响〔J〕.实用癌症杂志，2013，28(3):275.