52例急诊外科创伤死亡原因分析

肖 晨 陈方慧周悦婷 许国根 王 弋

(杭州市第一人民医院,浙江 杭州 310006)

随着交通运输和现代工业的发展,意外事故的发生率日趋增高,伴有严重、多部位、多脏器的创伤已经成为当今人类死亡的主要原因之一[1]。常见的病因包括有交通事故、施工事故、高处坠落、打架斗殴等,致残、致死率高,患者所需医疗资源占用比率高,影响社会经济进一步发展。因此,总结分析严重创伤患者的死因,加强急诊创伤的诊治,提高救治成功率,对于医疗卫生事业有重大意义。作者对本院急诊科2009年6月～2012年6月期间52例死亡病例进行回顾性分析,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 病例来源于本院急诊科就诊,共52例,其中男38例,女14例,年龄21～63岁,平均(32.5±20.8)岁。致伤原因主要为生产事故20例(38.46%)、交通意外19例(36.54%)、暴力治安案件8例(15.38%)、其他5例(9.62%)。受伤部位：头部35例(67.30%),胸部8例(15.38%),腹部5例(9.61%),四肢4例(7.69%)。直接死因：中枢性呼吸循环衰竭38例(73.07%),失血性休克9例(17.31%),多器官功能衰竭3例(5.77%),其它2例(3.84%)。

1.2 创伤起至死亡时间 伤后1小时内死亡35例(67.31%),24小时内死亡42例(80.77%),超过24小时死亡10例(9.23%)。

1.3 就诊经过 患者到达急诊室后,询问患者、家属或120 急救人员院前现场情况,迅速、简洁获取病史,全面而重点突出的体格检查,初步掌握患者受伤经过及院前急救概况,安排实验室及影像学检查,包括血常规、生化、凝血功能、血气分析、X 线及CT 检查,结合必要的有创操作,如胸腔穿刺、腹腔穿刺等,准确评估患者伤情,明确诊断。应用损伤严重度评分系统(TRISS)和创伤严重程度特征评价法(ASCOT)对患者进行创伤评分,包含伤者年龄、格拉斯哥昏迷指数、收缩压和呼吸频率的编码值、受伤解剖部位评分等因素,评估患者预后生存概率(Ps)。联系相关专科会诊,确定最有效的治疗方案。同时积极开展院内急救,予以吸氧,心电监护,建立静脉通路,补充液体以保证有效循环血量,改善机体供血、供氧。结合病情,必要时气管插管,呼吸机辅助支持,心肺复苏,血管活性药物应用,维持生命体征平稳,有手术指征的患者行急诊手术。

1.4 本组病例中,男性患者占73.08%,女性患者占26.92%。患者在伤后1小时内得到院前或院内急救治疗为34例,其中17例患者经过详细评估、心肺复苏、扩容补液、清创止血、骨折复位固定等治疗处理后,生命体征暂时趋于平稳,具体详见表1。

入院后有22例因条件限制影响正确诊疗次序开展,38例采取手术治疗、29例采用一期确定性治疗,9例采用分期手术治疗。

表1 死亡病例男女比例及院前、院内死亡分布

2 讨论

2.1 本组致死性创伤的病例中,以多发伤包括重度颅脑损伤多见。急诊外科常见受伤部位,包括颅脑、颌面部损伤;胸、腹、骨盆部内脏损伤;脊柱(脊髓)损伤;四肢及其他部位骨折。本组病例中因头部创伤导致患者死亡所占比率最高,其次是创伤失血性休克,尤其是在伤后1小时内死亡的35例中,有30例均因严重颅脑损伤伴高颅压导致中枢性呼吸循环衰竭,占总死亡人数57.69%。因为中枢神经细胞不可再生,其耐受缺血缺氧的时限一般为6分钟,无论是原发性严重颅脑损伤引起高颅压、颅内出血,还是休克、低血容量灌注导致脑部缺血缺氧,超过耐受时限便会导致不可逆性改变,甚至死亡。所以时间是抢救成功的关键因素,目前创伤后“黄金1小时”的概念被反复强调,也被广大临床工作者所接受[2]。其最确切定义是指创伤患者在创伤后急救的最佳时机,根本目的是利用最佳时机进行最有效的抢救[3-4]。但限于公众急救意识的匮乏,交通拥堵等实际情况,多数创伤患者错失最佳抢救黄金时机。本组病例中,包括院前急救和院内急救,有42例患者得到及时医疗处置,而有17例患者未能在1小时内得到有效急救治疗,错失了最佳抢救时机,占总死亡人数34.62%。在从死亡患者的年龄分布分析,无论男、女性患者,主要集中在20～40岁及50岁以上年龄阶段,这可能与中青年较多承担事故高风险行业或社会治安事件,而老年患者由于体质退化、自身承受创伤能力下降等因素有关。因此,普及急救知识,培训公众在遇到突发创伤时,能及时开展正确呼救和自救,建立有效急救医疗反应服务系统,加强院前急救和院内抢救,缩短创伤后至得到确定性急救治疗的时间,是进一步提高创伤急救成功的关键。现今新多发伤救治理论包括有新“黄金时间”与严重创伤早期确定性救治理念;创伤极端状态与损伤控制理念;全程生存链与创伤救治连续体理念等有助于大大提高重症创伤的救治成功率。

2.2 据国外文献报道“创伤死亡病员中,部分如伤后处理得当、观察严密及得到有关方面较好的联系”有半数患者是可以救治的[5-6]。但在实际医疗抢救过程中,或因为独自一人发生意外事故,无法提供较全面病史;或因合并醉酒、吸毒等不配合诊疗,或因伤情复杂,涉及多学科,二次损伤等因素干扰,影响正确诊疗次序的开展[7]。本组死亡病例中,有22例患者存在上述医疗情况,影响实际诊治抢救效果,占总死亡人数42.31%。因此,对于创伤患者的伤情准确评估,处理次序的正确与否及避免易犯的错误是创伤外科里复杂、关乎生死的问题。正确的急救次序不仅对挽救伤员生命有重要意义,且对避免组织细胞缺血缺氧所致重要脏器衰竭及其它创伤并发症的发生也是必需的。具体步骤：(1)迅速获取病史资料,对伤情做出初步评估;(2)建立和保持呼吸道通畅,保证有效的气体交换;(3)恢复和维持有效循环血量;(4)重点专科影像学、实验室检查;(5)其它包含即刻对可疑骨折伤员行外固定,可疑出血的压迫、填塞止血,清创缝合等专科处理,尤其避免不必要的搬动伤员、造成二次损伤(含急诊室至放射科、病房、手术室的搬运过程中)。

2.3 本组患者中,有50%以上因为具体条件限制,包括获取病史资料困难、非第一就诊医院、协调多学科诊疗意见等因素,造成患者伤情评估不同程度的困难。而准确的评估患者伤情,尽早解除致死性因素持续作用,不仅是确定患者治疗方案、挽救生命的关键因素,同时对预测其并发症的发生率、严重程度及预后转归都至关重要。本组病例中有3例为车祸外伤、高处坠落伤导致患者意识障碍、瞳孔反射异常、恶心呕吐,因第一就诊医院未仔细评估伤情,错失及时解除颅内高压症状的最佳时机,结果因颅内出血量大、脑组织肿胀严重,引起中枢性呼吸循环系统衰竭而死亡。有2例为利器刺入胸腔、腹腔,就诊时一般情况尚可,生命体征平稳,伤情评估不全面,未尽早外科手术探查,尽快止血,后因利器已损伤大血管、重要脏器导致失血性休克,造成持续性失血致低灌注,使重要脏器不可逆的损伤而抢救失败。国外已广泛应用TRISS 和ASCOT 预判患者,涉及生理、解剖、年龄和创伤分类等多因素的预估。目前国内部分医院也逐渐使用多种评估方法预测创伤患者,评价治疗效果,及时抢救危重患者,降低死亡率[8]。

2.4 创伤救治原则是把挽救伤员生命放在第一位,其治疗方案的合适与否也是重要影响因素。本组死亡病例中,有38例病患采取 手术治疗,其中29例采用一期确定性手术治疗方案,占76.32%,确定性手术追求解剖结构、功能上的完美复原,手术耗时长,麻醉及手术对机体应激作用大,而大多数病患又因伤情复杂,基础状况不稳定,致手术治疗效果不佳。据相关文献报道,并非所有创伤患者均应尽快采取确定性手术治疗,具体手术方案应分轻重缓急实施[9]。尤其严重创伤容易引起“顽固性代谢性酸中毒、低体温及凝血功能障碍”的死亡三联征、手术及麻醉本身对机体应激、急诊手术准备又相对仓促等一系列因素,严重制约着手术成功率,威胁患者生命[10]。损伤控制外科在当下应用而生,其原则是采用简单易行的方法控制损伤,通过术后积极复温、凝血因子替代、改善氧合等措施使患者恢复至相对稳定的状态,再实施确定性手术治疗,可有效地降低了严重创伤患者的病死率,提高了救治成功率。

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[8]曹光磊,沈惠良.创伤评分及结果预测系统的发展与现状.中华创伤杂志,2004,24(8)：510

[9]蒋忠宁.急诊外科手术患者死亡原因分析.四川医学,2011,32(4)：483

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