类风湿关节炎患者血清肿瘤坏死因子-α水平及其临床意义

金珍木 李素项光博 白学敏 徐赵钕

(温州市中心医院,浙江 温州 325000)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以对称性多关节炎为主要表现的慢性、进行性、侵蚀性疾病。近十几年来研究表明,肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factoralpha,TNF-α)在RA 的免疫发病及炎症过程中是主要的致炎症化学因子,起着非常关键的作用。在TNF-α和干扰素-γ(IFN-γ)的协同作用下,成骨细胞大量表达一系列细胞因子和炎症趋化因子如白细胞介素-6(IL-6),白细胞介素-8(IL -8),趋化因子CX3CL1、CXCL9、CXCL10、CXCL11,细胞间黏附分子-1(ICAM-1),血管细胞黏附分子-1(VCAM-1)等,继而诱导滑膜成纤维细胞分泌基质非金属蛋白酶-2(MMP-2)及T细胞、NK 细胞趋化,促使破骨细胞形成与成熟,最终导致滑膜炎症和增生以及关节软骨的损伤[1-3]。而IL-6 又可诱导肝脏合成急性期蛋白,还可促进类风湿因子的合成,可增强TNF 的某些生物效应[4]。

本文旨在了解活动性类风湿关节炎(RA)患者血清中TNF-α水平检测并探讨其在判断RA 活动性中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院伦理委员会讨论同意,观察组选择于2009年3月～2011年12月在本院门诊及住院的符合1987年美国风湿病协会(ARA)修订的RA 诊断标准[5]或ACR/EULAR 2009RA分类标准[6]的RA 患者157例,其中男27例,女130例,年龄22～86岁,平均(52.96±13.67)岁：又根据ACR/EULAR RA 治疗指南对疾病活动度分级标准[7]分为三个亚组,分别为：RA 轻度活动组,DAS28 ≤3.2,其中男5例,女22例,年龄22～70岁,平均(40.22±12.46)岁：RA 中度活动组,DAS28＞3.2 且≤5.1,其中男7例,女50例,年龄26～77岁,平均(53.67±13.53)岁;RA 重度活动组,DAS28＞5.1,其中男15例,女58例,年龄32～86岁,平均(57.11±11.31)岁;选取本院体检中心的体检健康者32例为对照组,其中男12例,女20例,年龄23～85岁,平 均(54.10±16.49)岁。所有入组患者均签署知情同意书。

1.2 RA 诊断标准：至少符合以下两种分类标准之一：

1.2.1 1987年美国风湿病协会(ARA)修订的RA诊断标准[5]：(1)晨僵持续1小时(每天),病程至少6周;(2)有3个或3个以上的关节肿,至少6周;(3)腕、掌指、近端指关节肿,至少6周;(4)对称性关节肿,至少6周;(5)有皮下结节;(6)手X 线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄);(7)血清RF含量升高。满足4 条或4 条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA。

1.2.2 ACR/EULAR 2009RA分类标准[6]见表1。

表1 ACR/EULAR 2009RA分类标准

表1 中4个部分总得分相加6分以上可确诊类风湿关节炎。

1.3 疾病活动度评分 (Disease Activity Score28,DAS28)计算公式为：

DAS28-3=[0.56sqrt(TJC)+0.28sqrt(SJC)+0.70×In(ESR)]×1.08+0.16

1.4 RA 疾病活动度分级标准 采用ACR/EULAR RA 治疗指南对疾病活动度分级标准[7],详见表2。

表2 ACR/EULAR RA 治疗指南对疾病活动度分级标准

1.5 临床指标 包括年龄、性别、压痛关节数(tender joint count,TJC)、肿胀关节数(swollen joint count,SJC)、红细胞沉降率(ESR)、C 反应蛋白(CRP)、抗环瓜氨酸多肽抗体(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,ACP)、类风湿因子(rheumatoid factor,RF)、TNF-α、血常规及肝、肾功能等。

1.6 实验方法 (1)血常规的检测;日本希施美康公司SYSTEM2100 仪器,采用配套试剂;(2)肝、肾功能的检测：清晨空腹采血,取血清标本,采用OLYMPUS5400 生化分析仪,试剂为浙江伊利康公司产品;(3)CRP 的检测：清晨空腹采血,取血清标本,采用OLYMPUS5400 生化分析,试剂为日本积水株式会社产品;(4)RF 的检测：清晨空腹采备,取血清标本,采用速率散射比浊法定量检测,仪器为美国贝克曼公司IMMAGE800,试剂为同型配套试剂;(5)ACP 的检测：清晨空腹采血,取血清标本,采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测,仪器为罗氏公司E170 电化学发光仪,试剂为同型配套试剂：(6)TNF-α的检测：清晨空腹采血,取血清标本,采用ELISA 方法检测,仪器为罗氏公司E170 电化学发光仪,美国IID 公司试剂。

1.7 统计学处理 应用SPSS13.0 软件包进行分析,两组计数资料间的比较采用两样本均数比较的t 检验,三亚组间的比较采用单因素方差分析多重比较,相关性分析采用Pearson 线性相关分析。

2 结果

2.1 RA组与对照组的年龄,性别、肝、肾功能比较无显著性差异(P＞0.05);但RA 中重度活动亚组年龄较轻度活动亚组大,RA 重度活动亚组ALT 略低,Cr 略高,均在正常范围。

2.2 RA组的ESR、RF、ACP、CRP、TNF -α较对照组明显升高(P＜0.05),Hb 也较对照组显著低(P＜0.05),详见表3。

2.3 RA组内三个亚组间分析显示RA 重度活动亚组患者的PLT、ESR、RF、CRP、DAS28、TNF -α较RA轻、中度活动亚组显著升高(P＜0.05),Hb 则显著降低,(P＜0.05),而ACP 水平三亚组间无显著性差异(P＞0.05)：而RA 中度活动亚组患者的ESR、DAS28 较RA 轻度活动亚组显著升高(P＜0.05),Hb 略低,但无显著性差异(P＞0.05),PLT、RF、CRP、TNF-α较轻度活动亚组略升高,但无显著性差异(P＞0.05),详见表3。

表3 两组及RA 各亚组病人临床资料比较(±s)

表3 两组及RA 各亚组病人临床资料比较(±s)

与对照组比较*P＜0.05,**P＜0.01;与RA 轻度活动组比较*P＜0.05,**P＜0.01;与RA中度活动组比较△P＜0.05

2.4 RA组各参数间的Pearson 相关性分析结果提示DAS28 与TNP-α水平无明显相关,R 值0.206,(P＜0.05),TNF -α水平与其它参数无显著相关(P＞0.05)。

3 讨论

RA 是以滑膜和骨关节侵蚀为主的系统性自身免疫性疾病。在RA 致病过程中有多种免疫活性细胞的活化及细胞因子、炎症介质的参与[1]。许多研究证实TNF-α是在RA 中起核心作用的关键性细胞因子。在细胞水平,TNF-α与免疫和炎症细胞进入关节有关。此外,TNF-α可以诱导复杂的级联反应,包括形成滑膜炎和血管翳,趋化破骨细胞、滑膜细胞、软骨细胞和其它细胞(包括多形核白细胞和巨噬细胞),导致骨吸收、关节炎症和软骨退变[1-3]。

已往认为,反映RA 病情活动的主要指标有ESR、RF、CRP,但是却未将RA 患者外周TNF-α水平作为RA 活动指标进行检测。Amital 等[8]的小样本研究提示大部分RA 患者外周血TNF -α水平升高,且这些患者应用抗TNE-α单抗治疗有效。

本文通过对活动性RA 患者外周血中TNF -α的检测,结果显示与健康人群比较,RA 患者血清TNF-α水平升高,且随疾病的活动度增高而升高,与反映病情活动的主要指标ESR、RF、CRP 等一致升高,与国外的研究结果相符[1,3,8];因此,RA 患者外周血中TNF -α水平升高可提示RA 疾病活动。

Boilard 等[9]的研究发现RA 患者在TNF -α、IFN-γ、IL-6 等细胞因子作用下,可有反应性血小板计数增高及血小板功能活化,后者又可放大RA的关节炎症反应。本观察结果显示随着RA 疾病活动评分的升高,患者的PLT 也显著升高,(P＜0.05),与国外报道一致,提示PLT 增高也可反映RA疾病的活动。

肖卫国等[10]报道TNF-α能在体内和体外抑制红系造血功能。本观察也显示与健康人群相比,RA患者的Hb 偏低(P＜0.05),尤其是在TNF-α水平最高的RA 重度活动组,Hb 水平明显低于RA 轻、中度活动组(均P＜0.05),提示随着RA 活动评分的升高,患者血清TNF-α水平增高,Hb 则下降。

此外,通过对不同疾病活动度的3个亚组的数据分析,提示随着疾病活动度的增高,RA 患者的ESR、RF、PLT、CRP 也进行性升高,且与疾病活动度有关;Hb 浓度则随着疾病活动度的增高而降低,而ACP 滴度的高低与RA 疾病活动度无明显关系,因此,ACP 是RA 的诊断指标,但不是疾病活动指标。

综上所述,RA 患者外周血中TNF-α水平检测具有临床意义,可作为反映RA 病情活动的生物学指标,进行推广。

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[9]Boilard E,Nigrovic P A,Larabee K,et al.Platelets amplify inflammation in arthritiS via collagen-dependent microparticle production.Science,2010,327(5965)：580

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