宫颈炎病原菌流行分布及耐药现状分析

李佳俊 李国钢 金玲玲 蒋丽娅

(东阳市人民医院,浙江 东阳 322100)

宫颈炎是门诊妇科最常见的疾病之一,不仅影响妇女健康生活,还威胁到生殖健康。近年来随着广谱抗菌药物的广泛使用,细菌耐药性不断增加,宫颈炎的治疗日趋复杂化,按照传统的经验用药,往往不能达到满意效果,甚至失败。为了解本地区宫颈炎病原菌的分布情况及耐药现状,合理使用抗菌药物,作者对妇科门诊宫颈炎患者的宫颈分泌物进行细菌培养及药敏试验,并根据培养结果对患者实行个体化抗感染治疗。现将2010年1月～2012年6月送检的7690例宫颈分泌物培养结果进行回顾性统计分析,结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在本院妇科门诊就诊的7690例宫颈炎患者,年龄16～67岁,平均(37±9)岁。

1.2 诊断标准：依据《妇产科学》[1]和《生殖道感染防治技术指南》[2]对宫颈炎诊断的相关内容,以阴道分泌物清洁度III 度[白细胞15～30个/高倍镜(HP)]或宫颈分泌物白细胞≥15个/HP,同时有分泌物脓性或宫颈触血为诊断标准。

1.3 材料 法国生物梅里埃提供的哥伦比亚血平板、淋病奈瑟菌平板、伊红美蓝琼脂粉,Viteck2 Compact 全自动细菌鉴定药敏分析仪及配套试剂,ATB -Expression 细菌鉴定药敏分析仪及配套试剂,科玛嘉酵母菌显色平板。

1.4 方法 由妇科医生无菌操作,用微生物样本采集专用的化纤拭子采取宫颈分泌物两支即刻送检,一支接种已预温的淋病奈瑟菌平板,另一支分别接种哥伦比亚血平板、伊红美蓝琼脂平板及酵母菌显色平板。35℃,6%CO2培养,24小时和48小时后分别观察菌落形态。病原菌判断依据：(1)属于生殖道致病菌,如淋病奈瑟菌;(2)细菌易位生长,如肠杆菌科细菌侵袭生殖道;(3)条件致病菌替代原有生殖道正常菌群获得纯培养。培养后对可疑病原菌分离纯培养后,用Viteck2Compact 全自动细菌鉴定药敏分析仪的配套鉴定卡鉴定到种,同时用相应药敏卡进行药敏试验。淋病奈瑟菌药敏用KB 法。酵母菌药敏试验使用ATB-Expression 细菌鉴定药敏分析仪配套的ATB FUNGUS 3 药敏条进行。(质控菌株为ATCC27853®铜绿假单胞菌,ATCC25922®大肠埃希菌,购于卫生部临检中心)

1.5 统计学处理 数据分析用WHONET5.4 软件进行结果分析。

2 结果

2.1 病原菌分布情况 7690 份宫颈分泌物检出细菌1860 株,其中G-菌1473 株,G+球菌387 株。最主要的前五位细菌分别为阴道加特纳菌770 株,大肠埃希菌439 株,无乳链球菌288 株,肺炎克雷伯菌108 株,淋病奈瑟菌106 株。检出酵母菌共2398 株,其中415 株为纯培养。各种细菌检出分布情况见表1。

表1 7690 份宫颈分泌物2275 株病原菌检出分布情况

2.2 药敏结果 检出的77 株金黄色葡萄球菌MRSA 12 株,占15.6%;439 株大肠埃希菌ESBL 阳性182 株,占41.5%;108 株肺炎克雷伯菌ESBL 阳性19 株,占17.6%。细菌对常用抗菌药物的耐药情况见表2。检出酵母菌2398 株,其中415 株为纯培养,药敏结果见表3。

3 讨论

正常宫颈分泌物为无菌,但在采样过程中易受到阴道菌群的污染,因此细菌培养结果首先应结合临床表现,再根据细菌的致病性判断是否为病原菌。确认病原菌后根据药敏结果合理进行抗菌治疗。

阴道加特纳菌(G.V)是阴道正常菌群的组成部分,因此作者只在宫颈分泌物培养中获得大量纯培养的G.V 时才报告临床。国外有文献报道G.V 的明确致感染作用[3]。本次统计显示,G.V 检出率最高(18.1%),而G.V的报道在国内文献报道中不多见。G.V 培养的营养要求较高且生长速度缓慢,在哥伦比亚血平板上缓慢生长,24小时后形成针尖样小菌落,因此容易漏检。G.V 与细菌性阴道病(BV)相关,是病因之一。B.V 可导致孕妇早产、早产儿细胞膜破裂和绒膜羊膜炎。可在产后或流产后发热的血培养物中发现G.V,可引起新生儿感染。目前尚未发现产B-内酰胺酶的G.V 菌株,不推荐做G.V 的药敏试验。局部治疗可首选甲硝唑,全身感染可用氨苄西林[4]。

表2 宫颈分泌物中5 种主原病原菌对常用抗菌药的耐药性(耐药株数,耐药率%)

表3 415 株酵母菌对抗真菌药的耐药性(耐药株数,耐药率%)

金黄色葡萄球菌在女性生殖道内感染或定居严重者可引起毒性休克综合征(TSS),多发生于年轻的月经期女性[4]。治疗中对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)可选用耐酶青霉素类(如氯唑西林、双氯西林)。77 株金黄色葡萄球菌MRSA 的检出率为15.6%(12 株),低于鲁炳怀等[5]报道的33.1%,治疗中可选择万古霉素或根据药敏结果选择敏感药物。

淋病奈瑟菌是重要性传播疾病病原菌,本次药敏统计显示该菌对青霉素的耐药率为63.2%,因此青霉素已不适合作为经验用药的首选,对二三代头孢菌素和壮观霉素具有高度敏感性,在未获取药敏结果时可作为淋病的经验用药首选。

无乳链球菌寄生母亲生殖道可导致婴儿体内携带该菌并促进新生儿疾病的发生,是发生以产褥期脓毒症和脑膜炎为特征的新生儿感染的一个重要原因,还与产后感染有关。检测生殖道无乳链球菌可以鉴定婴儿是否容易受到感染,并指导分娩时抗生素的使用[4]。治疗或清除携带可首选青霉素,过敏者可选窄谱的头孢菌素、红霉素或根据药敏结果选择敏感药物。

肠杆菌科细菌对女性生殖道的感染不容忽视。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌两者检出率分别为10.3%和2.5%。值得注意的是,尽管这次针对的是来自门诊的宫颈分泌物培养,但大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBL 阳性检出率分别为41.5%和17.6%,高于鲁炳怀等[5]报道的12.8%和14.6%,可能与地区性用药差异有关。ESBL 菌株在抗菌治疗的药物选择上非常有限,可根据药敏结果选择头霉素类(如头孢替坦)或加酶抑制剂的复合制剂(如哌拉西林/他唑巴坦)。

在宫颈分泌物中酵母菌的检出并不都意味着感染,标本中检出少量的酵母菌多数属于携带。但如果酵母菌优势生长或纯培养,则表明阴道菌群紊乱,或是广谱抗菌药物使用不当的2次感染,需要进行抗真菌治疗。酵母菌的携带和真菌性阴道炎相关,并且易反复发作。以白假丝酵母菌为主,占74.8%(1794/2398),治疗上可选择制霉菌素、咪康唑或克霉唑局部治疗。全身用药仅在严重感染患者或反复感染需强化治疗者。

目前全球细菌耐药性日益严重,我们国家对规范化使用抗菌药物的要求越来越严格。妇科门诊宫颈炎患者病原菌分布广且复杂多变,尽管没有明确规定门诊妇科感染患者必须做病原学检查,但临床有必要对可疑的感染做病原学检查,并根据结果对患者实行个体化的抗感染治疗。

[1]乐杰.妇产科学.7 版.北京：人民卫生出版社,2008：244

[2]卫生部妇幼保健与社区卫生司.生殖道感染防治技术指南.北京：北京大学医学出版社,2007：56

[3]Johanna M.Kolomp,Banut-Sabine M,Verbruggeal,et al.Gardnerella vaginalis and Lactobacillussp in liquid -based cervical samples in healthy and disturbed vaginal flora using cultivation-independent methods.Diagnostic cytopathology,2008,36(5)：277

[4]徐建国等译.《临床微生物学手册》.北京：科学出版社,2005：469,363,385

[5]鲁炳怀,李雪清,时琰丽.477例孕晚期妇女宫颈分泌物携带细菌的分布和耐药分析.临床检验杂志,2011,29(2)：155