天津地区年龄相关性白内障患者术前角膜散光状况调查

苗 青，田 芳，张 红

（天津医科大学眼科医院白内障科，天津 300384）

白内障超声乳化技术的应用，大大缩小了手术切口，从而使白内障手术真正进入了屈光手术时代[1]。散光，作为常见的屈光不正问题，越来越得到人们的重视。超生乳化的微小手术切口只产生较小的术源性散光（surgerical induced astigmatism,SIA），所以年龄相关性白内障患者术后角膜散光多由术前角膜散光残留引起。因此，充分了解白内障患者术前角膜散光人群分布特征及其变化趋势，对于手术医师合理选择人工晶状体具有重要临床意义。此次研究，将对天津部分地区的年龄相关性白内障患者术前角膜散光分布进行调查分析，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2011年1月-2012年3月就诊于天津医科大学眼科医院，确诊为年龄相关性白内障患者的角膜屈光资料。患者入选标准：年龄30周岁以上；男女不限。排除标准：具有眼部手术史及眼部外伤史患者；干眼、角膜变性、角膜炎症患者；圆锥角膜、小角膜、大角膜等先天角膜异常患者；翼状胬肉、角膜瘢痕患者；固视不佳患者。所有患者理解此次调查研究的内容及目的，并在知情同意书上签字。

1.2 方法 角膜屈光资料的测定：患者分别进行视力，眼压，裂隙灯等常规检查；按标准纳入研究对象。角膜屈光力及轴位测定使用德国Zeiss 公司生产的IOL-Master 仪器进行测量，此项检查由一位经验丰富的技师测定。笔者规定角膜较平轴（flat meridian）的屈光力为K1，较陡轴（steep meridian）的屈光力为K2，两者单位为度（diopters，D），且K1⊥K2；散光值（ds）为K2 与K1 的差值；散光轴位为角膜屈光力较大的角膜曲率所对轴位，即陡轴（K2）所对轴位，顺规性散光（with-the-rule astigmatism，WTR）轴位为90°±30°，逆规性散光（against-the-rule astigmatism，ATR）轴位为180°±30°，其余轴位所对散光为斜轴散光（oblique astigmatism）。当K1 与K2不垂直时，为不规则散光，不在本次研究范围内。

1.3 统计学处理 数据应用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析。数据的分布集中趋势运用均数及标准差进行描述，参数估计的置信区间为95%，检验水准α=0.05。组间方差齐性分析应用Levene 方法，检验水准α=0.1。组间样本均数两两比较应用SNK检验,置信区间95%，检验水准α=0.05,角膜散光度和散光值与年龄的关系用等级相关分析，角膜顺规性散光和逆规性散光与年龄的相关性采用等级相关性分析，统计量为Pearson R，Pearson R＞0为正相关，R＜0为负相关，R=0为无相关。

2 结果

2.1 样本资料特征 本次研究共计1 035 眼，男∶女=3（397 眼）∶5（638 眼），年龄为（69.29±10.87）岁。角膜平轴（K1）屈光力为（43.80±1.70）D，角膜陡轴（K2）屈光力为（44.98±1.74）D，角膜散光值（1.18±0.80）D。

2.2 角膜散光分布

2.2.1 角膜散光值分布 散光≤0.50D为223 眼（21.55%），散光0.501～1.00D为302 眼（28.99%），1.01～1.50D为255 眼（24.64%），1.501～2.00D为138眼（13.14%），2.01～2.50D为54 眼（5.22%），＞2.50D为63 眼（6.19%）；散光∈（0.5，2）D，共计695 眼（67.15%）。见表1。

表1 不同年龄角膜散光分组[n(%)]Tab 1 Corneal astigmatism in different age groups [n(%)]

2.2.2 角膜散光轴位分布 顺规性散光360 眼（24.7%），逆规性散光567 眼（54.7%），斜轴散光108眼（10.4%）；顺规性散光＞1.00D为163 眼（15.7%），逆规性散光＞0.75D为407 眼（39.2%）。

2.3 年龄对角膜散光的影响

2.3.1 年龄与角膜屈光力及角膜散光值关系 将研究对象分为6个年龄组，分析各年龄组间角膜屈光力及散光值差异是否具有统计学意义。P 分别为0.439、0.310、0.399，均＞0.1，具有方差齐性。应用SNK 法，将角膜曲率平轴（K1），陡轴（K2）和散光值（ds）在不同年龄组间两两比较得到以下结果。K1 值在各年龄组间差异无统计学意义；K2 值在各年龄组间差异无统计学意义；ds 值在40～49 岁组与≥80 岁组间差异有统计学意义，50～59 岁组与≥80 岁组间差异有统计学意义，而在其它组间均无统计学意义。应用两个独立样本t 检验得出≥80 岁组的散光值分别大于40～49 岁组（t=-3.004，P<0.05）和50～59 岁组（t=-2.607，P<0.05），具有统计学意义。各年龄组角膜屈光值和角膜散光值见表2。

表2 各年龄组角膜屈光值和角膜散光值（±s）Tab 2 Corneal curvatures and corneal astigmatism in different age groups（±s）

表2 各年龄组角膜屈光值和角膜散光值（±s）Tab 2 Corneal curvatures and corneal astigmatism in different age groups（±s）

2.3.2 年龄与散光轴位 对6个年龄组的角膜轴位与年龄的相关性应用χ2检验。Pearson χ2=86.261＞χ20.005，10=25.19，P＜0.005（检验水准α=0.05），说明当年龄分组不同，轴位分布比率不同具有统计学意义。将顺规性散光和逆规性散光做等级相关性分析，得出Pearson R=0.290,说明年龄变化与轴位变化具有正相关，且随年龄增长散光轴位有从顺规向逆规发展，但相关强度较弱（Pearson R ∈0.2～0.4为弱相关）。较为直观的表现为，60 岁以下顺规性散光占37.85%，逆规性散光占21.53%；60 岁以上顺规性散光占28.57%，逆规性散光占60.57%。随年龄增长，散光轴位有顺规性散光向逆规性散光变化。

3 讨论

日臻完善的白内障超声乳化技术，准确的术前眼部生物学测量和个性化的人工晶状体度数计算，使得白内障手术矫正术后目标球镜屈光力精准到±0.5D[1-3]。因此残余的散光成为影响术后视力的重要因素之一。矫正年龄相关性白内障患者术眼散光，成为屈光性白内障手术重要组成部分。

一般而言，由于人类眼球先天、后天发育及眼外周附属器官、眼球运动等原因，95%正常人具有生理性散光[4]。生理性散光在0.5～0.75D 左右，它可能有助于立体视觉的产生，而对视觉质量没有明显的影响。但是超出一定范围，特别是散光≥1.00D 时，会引起图像扭曲[5－6]，当散光＞0.75D，患者会出现视物模糊等症状[7－8]。即散光将影响物体在视网膜上成像的清晰程度，无论使用正球镜或负球镜矫正，都无法使得各经线的焦点汇聚一点，表现为视物模糊。对于年龄相关性白内障患者，临床上常用的矫正散光方法有：（1）术后佩戴眼镜。（2）术后佩戴角膜接触镜。（3）进行角膜激光手术，如应用波前像差引导的LASIK 手术来矫正散光[9]。（4）选择在白内障手术同时在陡峭子午线上做透明角膜切口[10-11]。（5）角膜缘松解切口或周边角膜松解切口术。高度散光可采用Osher’s 散光性角膜切开术；全弧度深度依赖性散光角膜切开术[12]等。（6）植入矫正散光的人工晶状体（Toric IOL）。本次研究对年龄相关性白内障术前角膜散光分布进行调查分析，为临床医师矫正患者术眼散光提供参考依据。

3.1 角膜散光分布特征

3.1.1 角膜散光值分布 世界范围其他国家白内障患者术前角膜散光临床调查相继有所报告。Rliey等[13]报道，所调查的502 眼，角膜散光值的中位数为0.89，角膜曲率的平均值为（44.1±1.7）D。Mohammad 等[14]报道，角膜平均曲率K1（43.43±1.486）D，K2(44.46±1.562)D,角膜散光值为（1.03±0.728）D。Guan 等[15]报道，K1（43.57±1.56）D，K2（44.64±1.56）D，角膜散光值为（1.07±0.73）D。本次调查结果为K1（43.58±1.73）D，K2（45.01±1.83）D，角膜散光值（1.18±0.80），与之都较为接近。Hoffer 等[16]报道，白内障患者术前散光＞1.50D 约占15%～29%，Ferrer-Blasco 等[17]报道，64.6%研究对象角膜散光值在0.25～1.25D 之间，22.2%角膜散光值≥1.50D。Hoffmann 等[18]报道，角膜散光＜1.00D为63.96%，1.00～2.00D为27.5%，2.00～3.00D为5.44%，＞3.00D为0.99%。本次调查表明，角膜散光≤0.50D为21.55%，散光0.501～1.00D为28.99%，1.01～1.50D为24.64%，1.501～2.00D为13.14%，＞2.00D为11.41%；散光∈（0.5，1.5）D，为53.63%。从全世界范围看，人群角膜散光值主要集中分布于轻中度散光。

3.1.2 散光轴位分布 本次调查表明，年龄相关性白内障患者的角膜散光轴位以逆规性散光为主，WTR为24.7%，ATR为54.7%，斜轴散光为10.4%。Zhao 等报道，年龄＜60 岁组，散光轴位以WTR为主，年龄≥60组，散光轴位以ATR为主，且随年龄增长，ATR 所占比例增加。

3.2 年龄与角膜散光的关系

3.2.1 年龄与角膜散光值 本次调查表明，年龄与角膜散光没有明确的关系。只表现为大于80 岁组的角膜散光值大于40～59 岁组。Ferrer-Blasco 等报道，散光发病率与散光值有年龄增加趋势。11～20 岁组平均（1.20±1.07）D，71～80 岁组平均（1.30±0.66）D，90 岁组平均（1.86±0.81）D。与此次研究相近。

3.2.2 年龄与散光轴位 笔者研究发现，随年龄增长角膜散光轴位由WTR 向ATR 漂移。根据Thibos[19]散光分析向量理论[20]，徐力等[21]、Zhao 等报道，年龄与WTR 成分呈负相关，表示有ATR 的趋势。据Koch 等[22]报道，角膜散光分为角膜前表面散光和角膜后表面散光。随年龄增长，前表面散光轴位由WTR 向ATR 漂移，后表面散光值（-0.3±0.15）D 及轴位无明显变化，轴位在垂直轴附近。因此笔者可以认为，在较为年轻时，角膜后表面散光补偿前表面散光使角膜散光较前表面小；随年龄增长，由于角膜前表面散光向ATR 漂移，后表面散光在水平轴位的分量增加了角膜逆规的散光值，如果单纯应用前角膜曲率来矫正角膜散光将出现欠矫。因此在植入可矫正散光的人工晶状体时（AcrySoft Toric IOLs），矫正逆规性散光界限更加严格。笔者认为，角膜WTR 散光＞1.00D，ATR 散光＞0.75D，共计670 眼（54.9%）需要矫正。目前已上市的可矫正散光的人工晶状体，矫正散光范围由1.03～4.11D。本次研究中，角 膜散 光＞1.00D 占49.46%，＞3.00D 仅 占2.71%，因此，大部分角膜散光可以利用Toric IOLs得以矫正。已上市的Toric IOLs 型号为SN60T3～SN60T9，可选择球镜度数为+6.0～+30.0D。

综上，本次研究对天津地区年龄相关性白内障患者的术前角膜散光进行调查，共计1 035 眼，具有一定说服力，弥补了天津地区白内障患者术前角膜散光的分布研究的空白；并对年龄与角膜散光的变化趋势进行简要分析。矫正角膜散光的人工晶状体为患者和临床医生提供了更多的选择，希望本次研究为临床医生更好的开展手术提供参考。

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