双极射频消融治疗风湿性心脏病合并心房颤动

白耀邦 ,刘建实 ,姜 楠 ,陈庆良 ,徐 栋 ,赵 丰

（1.天津医科大学研究生院，天津 300070；2.天津市胸科医院心外科，天津 300051）

心房颤动（房颤）在我们国家发病率大约为0.77%[1]。外科手术治疗房颤在经历了过去几十年的发展，目前已经取得了显著的成果。国内外多个研究结果表明:外科直视下行双极射频消融是有效而安全的方法，可以明显地简化手术步骤，缩短手术时间，减少手术相关并发症，同时手术成功率也已接近90%[2-4]。尽管双极射频消融治疗房颤取得了突破性进展，但对于风湿性心脏病并发房颤的研究却很少。本研究对风湿性心脏病合并房颤的病人给予双极射频治疗并进行随访观察，评价该技术对风湿性心脏病合并房颤治疗的有效性和安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究入组患者为我院2011年4月-2012年4月，100例经彩色多普勒超声和12 导联心电图确诊为风湿性心脏病合并房颤的患者，所有患者均为持续性房颤或长期持续性房颤。其中单极射频消融组患者共40 人（男性17 名，女性23名）；双极射频消融组患者共60 人（男性22 人，女性38 人）。两组术前一般资料对比无显著差异（表1）。

表1 单极消融病例与双极消融病例术前一般资料对比

1.2 方法

1.2.1 研究设计 本次为单中心的前瞻性临床研究，通过对外科瓣膜置换术同期行射频消融治疗风湿性心脏病合并房颤的患者进行随访，对比单、双极射频消融术后房颤消除率及围手术期并发症，来评估双极射频治疗风湿性心脏病合并房颤的有效性及安全性。本研究主要的目标值为：房颤的消除率（房颤的消除定义为经24 h 动态心电图证实为窦性心律）。次要目标值包括：主动脉阻断时间、体外循环时间。主要的不良事件(出血、栓塞并发症或起搏器植入）。

1.2.2 消融设备 双极射频消融系统（Atricure 公司提供）由消融感知设备和双极消融钳组成。单极射频消融系统（Medtronic 公司提供）由冲洗式单极射频消融笔和能量发生器组成。

1.2.3 手术过程 常规全麻后，应用食道超声评估瓣膜情况、心脏功能、有无左房血栓。然后正中开胸，全身肝素化后切开心包暴露心脏，常规建立体外循环。在正式手术开始前，应用直流电复律法使房颤转复为窦性心律。仔细地钝性分离左右肺静脉，切断Marshall 韧带，予以Atricure 双极射频消融钳对左、右肺静脉环及左心耳消融（对于术前超声提示有左房血栓的病人应在停跳后再进行左心耳的消融，以避免栓子脱落）。阻断升主动脉，灌停心脏,均经右房房间隔途径进入左房，房间沟作小引流口与左房相通，有血栓者行左房血栓清除术。经左房顶，行右上肺静脉-左上肺静脉连线、右下肺静脉-左下肺静脉、房间沟切口下端-二尖瓣环连线消融；左心耳-左上肺静脉连线消融；右房前壁切口至下腔静脉连线，以及三尖瓣环连线消融(勿损伤右冠状动脉)。左右肺静脉的环形消融线要消融5 次，其余的消融线均应消融4 次。单极射频消融消融路径相似，但所有消融路径均在心脏停跳后，切开心脏在心内膜表面进行。消融完毕后，再进行瓣膜置换或成形术。

1.2.4 术后管理和病人随访 术后所有病人都给予标准治疗，术后早期予静脉泵入胺碘酮[0.5～1.5 mg/（kg·h）]，回病房后改为口服，剂量为200 mg 每日3 次，根据心率情况（如果心率低于60 次则停用）常规应用3 到6个月，如果病人在术后3个月恢复窦性心律则胺碘酮停用。华法林在术后初期的3个月常规应用(生物瓣抗凝策略)。本研究对病人进行了3 次随访（术后1个月、3个月、6个月），术后随访内容包括：术后病史、12 导联心电图、24 h 动态心电图、彩色多谱勒超声数据。

1.3 统计学方法 统计分析运用了SPSS 17.0 软件。所有连续性变量表示为±s；计量资料的比较运用了t 检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中及术后随访数据 100例患者都同期进行了射频消融手术，其中10例患者没有完成全部随访，均在术后6个月时失访。其他90例病人都经过了门诊或电话随访，围手术期及术后随访数据见表2；术后两组病例的房颤消除率见表3。

表2 术中数据及手术相关并发症

表3 单极组与双极组房颤消除率（%）

2.2 房颤复发的危险因素 术前房颤持续时间及术前左房直径与术后房颤复发有显著的关系（P＜0.05），见表4。

表4 射频消融术后房颤复发的危险因素

3 讨论

房颤是临床上最常见的心律失常之一，占心律失常住院病人的34.5%[9]。房颤的3个主要不良后果：（1）患者因极不规则的心律变得紧张、焦虑，影响正常的工作和生活。（2）心房不规则的电活动，使心脏失去了协调的房室收缩，使心排量减少了30%，甚至导致了充血性心力衰竭。（3）血液在左房停滞，可导致血栓和栓塞并发症[2]。患有房颤的病人，其死亡率是正常人的2 倍多[1]，因此房颤的治疗十分重要。

最近，Cheng 等[10]对多个随机或非随机对照试验（器质性心脏病合并房颤是否术中同期行射频消融手术）进行meta 分析，得出这样的结论：术中同期行外科手术治疗房颤的患者，其术后窦性心律的维持率比单纯性心脏手术的患者明显较高（这些单纯行心脏手术的患者给予了长期药物治疗或电复律）。这一结论在术后随访5年的过程中依然是正确的。因此，外科手术治疗房颤是很有必要的。

随着对房颤发生机制的深入研究，外科治疗房颤也进行了不断尝试和探索，从最初的左房隔离到后来的Cox Maze 手术的发明，Cox Maze 手术曾经是外科治疗房颤的标准术式，其术后房颤的清除率可达到95%。但由于其技巧性、熟练度要求较高，手术时间长，出血风险大，术后起搏器植入率高等缺点，未能得到临床医生的普遍应用。而双极射频消融是近年来外科医生试图简化Cox Maze III 手术过程而采用的消融策略之一，在国内外都被证明是一种方便、有效、安全的治疗房颤的方法[2-4]。

本研究完成随访的病人中,双极组术后6个月的房颤消除率为83%，这与国内外研究所得出的数据是相似的，但略高于国内报道。而单极组术后6个月的房颤消除率仅为72%。可见双极射频消融的效果要优于单极射频消融，这证实其相对较高的有效性。其原因可能为：（1）单极组中消融机功力不稳定,不能随组织厚薄自动控制，透壁与否仅靠手术者操作经验、延长时间和次数观察组织颜色来判断，透壁与否无确切指标。（2）单极组中消融笔与心肌组织是点状接触,点点相连形成连线，与手术者操作手法有关,差异较大,难免遗漏断线。而双极射频消融系统的最大优点恰好在于其有良好的透壁消融效果，采用钳夹心房组织进行消融，达到了消融线的连续性；灵敏的透壁消融反馈系统，使得消融更加确切。

在对本研究的病例进行术后观察及随访中，我们发现双极组中无明显的手术相关并发症发生，而单极组中有3例需要永久起搏器植入，可见双极射频有相对较少的手术相关并发症，这也证实其相对较高的安全性。国内外的相关报道指出应用单极射频消融治疗房颤，食管损伤和支气管损伤的发生率为1%[11]。这是因为心房壁厚薄不匀，单极射频的点状接触消融受力不均，易致灼穿食道、支气管等。而在本组病例中，双极组没有出现心脏周围组织的损伤，关键是这些损伤不可能在双极射频手术中发生。因为在手术过程中，含有消融钳的电极不可能接触心包壁层；而且只有消融钳之间的组织温度升高，短时间内（消融平均时间小于10 s，即便是较厚的组织）热传导的范围是有限的。同时，关闭消融钳后消融组织固定，避免了非接触式消融过程中误伤心房传导组织，导致术后III 度房室传导阻滞或窦房结功能障碍。

本研究得出另一个结果，术前左房直径、术前房颤的持续时间与射频消融术后窦性心律的维持有显著相关性。双极组中8例术前左房直径大于60 mm 的患者，其中术后3例维持窦性心律，5例于术后3个月心房颤动复发。同样的现象也出现于单极组中。这可能是由于左房直径过大，射频消融采用了简化的消融线路，不能有效地阻断左房微折返环。术后房颤复发组的房颤持续时间明显高于未复发组，这可能是因为术前长期的房颤导致心房电重构更加复杂，使得房颤趋于稳定，更加难以恢复窦性心律。

本组病例的疗效略高于国内报道，可能与下列因素有关：（1）对各消融径线消融时间长，平均为4次或以上，保证了消融的彻底。（2）术前患者左房直径较小，平均直径为（54.3±7.6）mm。（3）我中心作为国内较大的心脏中心，对风湿性心脏病的瓣膜置换有丰富的经验。

结合国内外文献[5]和双极组病例，笔者对双极射频消融治疗房颤得到一些经验：（1）房颤患者术前左房直径大于60 mm 的患者不建议行射频消融治疗。在本组中8例术前左房直径大于60 mm 的患者，其术后房颤消除率仅为37.5%，射频消融的疗效有限。虽然例数较少，不足以得出显著性结论。但随着我中心开展该手术例数的增加，随访时间的延长，该结论会得到进一步证实。（2）由于双极射频钳的长度仅为5 cm，宽度为1.2 mm。对于个别粗大的肺静脉一次消融可能不彻底，这就要求在术中做到消融线的紧密连接，必要时可分次钳夹。（3）消融必须达到透壁的效果，否则残余的未透壁心肌仍将进行电传导，形成或维持折返环，降低房颤的消除率。因此消融线应至少消融4 次，肺静脉的环形消融需要5 次。多次消融并不会相应地增加出血风险。（4）消融术后早期抗心律失常药的应用是很有必要的。因为术后早期房颤的复发可能是消融失败，也可能是由于术后心肌处于水肿和炎症反应期，缩短了心房的有效不应期，而心肌炎症的消除和消融线瘢痕的形成至少需要3 到6个月。胺碘酮由于其良好的病人耐受性、短期应用不会有毒性反应等优点，被多数医生选为术后早期心律失常的治疗用药[6]。

运用双极射频消融治疗风湿性心脏病合并房颤是有效和安全的，术后6个月房颤的消除率是83%，而且并发症相对较少。术前房颤持续时间和术前左房直径是房颤射频消融术后复发重要危险因素。本研究的局限性在于相对小的样本量和相对短的随访时间，因此可能对射频消融术后心房颤动复发的危险因素估计不足。因此，大规模、多中心的、严格的随访研究是很有必要的。

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