经闭孔尿道吊带术治疗女性混合性尿失禁近期疗效

周煦东，方 平，王 岩，李 伟

（天津医科大学第二医院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津 300211）

国际尿失禁协会（ICS）定义混合性尿失禁（MUI）为在尿急时和在行剧烈活动、大笑、咳嗽等腹压增加时，出现无意识的漏尿症状[1]。据报道只有33%的尿失禁患者是单纯的压力性尿失禁（SUI），而55%的患者合并有压力性尿失禁和急迫性尿失禁（UUI），也就是所知的MUI[2-3]。尿道中段吊带术（TOT）是现今治疗SUI 的普遍术式，但其治疗女性MUI 的疗效及安全性尚存在争议。2010年12月-2011年10月我院采用TOT 术式治疗女性以SUI为主的MUI 23例，总结报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本组23例患者均有尿动力学检查支持为MUI，病史以压力性尿失禁症状为主的混合性尿失禁。本组排除以膀胱过度活动症（OAB）为主导症状的，神经源性膀胱，伴有糖尿病，子宫阴道下垂（POP-Q2 级）的患者。患者年龄34～66 岁，平均48 岁；病程2～15年，平均7.6年；产次1～3 次，平均2 次。23例均行TOT 术式。术前常规行体格检查、尿动力检查、泌尿系B 超排除逼尿肌无力及膀胱出口梗阻（BOO），最大尿流率（Qmax）16.0～43.8 mL/s，平均（27.56±5.56）mL/s，膀胱残尿量（PVR）0～15 mL，平均（3.43±3.15）mL。依据膀胱过度活动症状评分表（OABSS）[4]分为：轻度OAB 患者8例，中度OAB 患者15例，无重度OAB 患者。

1.2 手术器械 由韩国DOW 公司生产一次性TOT 套件，包含两个S 型穿刺针及一根聚丙烯网状吊带，吊带长33.0 cm，宽1.1 cm，厚0.7 mm。

1.3 手术方法 由相同医师在局麻+辅助镇定药物麻醉下行TOT 标准术式[5]，于次日晨撤出阴道纱条并拔除尿管，嘱患者自行排尿。

1.4 疗效评估及随访方案 患者术前均填写国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表（ICI-Q-SF）[6]及OABSS，仍有性生活患者要求填写国际盆底器官脱垂/尿失禁患者性生活质量问卷简表（PISQ-12）[7]。ICI-Q-SF 评分为VOL 分值+FOL 分值。术后VOL=0 分且QOL≤3 分为治愈，VOL=2 分且QOL≤3 分为改善，余为失败,治愈率+改善率为有效率。OABSS为症状评分问卷，涉及白天、夜间排尿次数、尿急、急迫性尿失禁4个问题，总分为15 分，得分≤5为轻度OAB；6≤得分≤11为中度OAB；得分≥12 分为重度OAB。PISQ-12 问卷包含12个涉及性生活的问题，题目得分相加即为PISQ-12 得分。

患者术后每3个月随诊1 次，随访时间1年。内容包括询问并发症情况及填写ICI-Q-SF 问卷、OABSS 问卷、PISQ-12 问卷。患者术后3个月、1年被要求测Qmax 和PVR。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0 统计软件进行数据分析。数据以±s 表示。手术前后均数的比较采用配对t 检验a=0.05。

2 结果

手术时间18～25 min，平均20.3 min，失血约15 mL，无膀胱、尿道及闭孔血管、神经损伤。术后腹股沟区疼痛5例，均于3 d 内症状消失。23例均完成随访，最终随访结果：漏尿及急迫性症状消失17例，治愈率73.9%；症状改善3例，仍有尿频尿急，偶有漏尿症状；总有效率86.9%。15例有性生活者填写了PISQ-12 问卷。患者手术前后各项问卷评分均有统计学差异，见表1。患者术后测Qmax 和PVR 与术前数据无统计学差异，见表2。

表1 患者手术前后生活质量各项问卷评分比较（±s)

表1 患者手术前后生活质量各项问卷评分比较（±s)

表2 患者手术前后Qmax 和PVR 改变（±s)

表2 患者手术前后Qmax 和PVR 改变（±s)

3 讨论

对女性来说尿失禁是一个全世界普遍的现象，并且经常给其身体、心理等带来负面的影响。Jahanlu 和Hunskaar[8]近期对1 274 名41～45 岁的女性进行了10年的观察。结果显示，40.3%的人会患尿失禁（UI），49.8%，18.3%和20.3%分别对应SUI，UUI和MUI。对于年龄大于60 岁的女性来说，随着年龄的增长MUI 会越来越普遍。MUI 包含SUI 及UUI的症状，所以它的治疗是一个复杂的问题，需要同时缓解两种不同病因疾病的症状[9]。

SUI 的发病机制以压力传导理论和Delancey 吊床假说占主导地位，吊床假说认为在腹压增加时阴道前壁、盆内筋膜、肛提肌等形成的吊床样结构，对尿道支撑，因而能增加尿道关闭压。吊床样结构的破坏可导致漏尿，所以SUI 手术关键在于重建尿道中段的支撑结构。急迫性尿失禁由于其发生机制复杂，涉及病理、解剖、神经控制系统、不良刺激、心理因素及其他不明原因等,治疗上多见的报道为药物、理疗等。据此，Ulmsten（1996）等应用无张力经阴道尿道中段吊带术（TVT）治疗SUI，取得了国内外学者认可的疗效。但其所并发的膀胱穿孔、出血、排尿困难等困扰着临床医师。2003年Deleval 介绍了并发症更少的TVT-O 术式，其手术原理与TVT 相同，但穿刺路径为经闭孔而非经耻骨后，基本排除了损伤膀胱或髂血管的可能性，而且经闭孔路径置入的吊带方向与垂直和水平面各成45°角，吊带两端成约90°角，角度较平缓，解剖学上更符合女性耻骨尿道韧带的位置，疗效更稳定。

尽管中段尿道吊带术是现今治疗SUI 的标准术式，但近几年国内外较多报道并评估了TVT 术式治疗MUI 的疗效及安全性。Lee 等[10]报道关于TVT术式治疗SUI 和MUI 患者的疗效，比较了术后1年和6年的随访治愈率分别为94.1%vs84.1 和89.8%vs79.4%。Kulseng-Hanssen 等[11]对1 113 名MUI 患者行TVT 术式，随访7～38个月，并最终证明其对治疗以SUI 占主导的MUI 来说，是一种合适、安全、有效的治疗方式。

经闭孔路径尿道吊带术治疗混合性尿失禁，在理论上经闭孔方式置入的吊带的角度更水平，这可能会减少MUI 患者术后发生尿急症状的机会，可以避免长期或复发的OAB 症状。Botros 等[12]进行的一个前瞻性研究中证明了这一点，他对比了经耻骨后路径和经闭孔路径吊带治疗的276例患者，结果表明经闭孔路径拥有较低的急迫性尿失禁发生率，且不会加重已存在的尿急症状，而两者对SUI 的治愈率是相似的。Lleberia 等[13]研究认为这两种术式在治疗MUI 中也得出相似的治愈率。

本组MUI 患者病史以压力性症状为主，排除了以OAB为主导症状的，神经源性膀胱，伴有糖尿病，子宫阴道下垂（POP-Q2 级）的患者。1年随访治愈率达73.9%，低于Abdel-fattah 等[14]报道的90%的客观成功率。患者手术前后的ICI-Q-SF 问卷评分、OABSS 问卷评分及PISQ-12 问卷的统计数据，表明本组病例患者术后漏尿症状得到控制，且生活质量得到了明显改善。随访Qmax 和PVR 数据与术前相比无统计学差异，明确了TOT 治疗混合性尿失禁的安全性。虽然本组排除了子宫下垂患者，但有文献报道当抗尿失禁手术联合阴道前壁修补术与单纯抗尿失禁手术相比，治疗MUI 的成功率更高[15]。

尽管有文献报道经闭孔路径尿道吊带术有2.4%的膀胱穿孔率，但本组无膀胱、髂血管及闭孔血管损伤病例。本组5例（21.7%）患者术后出现腹股沟疼痛，其原因为穿刺针及吊带走行组织间时，使其水肿刺激神经所致，待水肿消退，疼痛的症状也会逐渐消失。术后挤压大腿内侧，使内部残存血液排除，可减轻术后腹股沟区疼痛症状。排尿障碍及膀胱过度活动为尿道中段吊带术常见中远期并发症，尽管TOT 术式吊带的夹角更趋向水平，但仍有2.1%～6.7%的发生率[16]。本组部分患者术后出现排尿障碍，给予保守治疗及留置尿管后，症状明显好转，分析原因为手术分离阴道前壁组织，术后导致水肿压迫尿道。但仍有3例（13.0%）患者术后有中度OAB 症状，保守治疗及留置尿管后症状无好转。

总之，本组研究结果显示，TOT 治疗以SUI 症状为主的MUI，获得73.9%的治愈率和86.9%的有效率，与国外报道结果相似，故认为其是一种微创、安全和有效的手术方法。但是本组研究仍有较多局限性，排除了以OAB 症状为主的MUI 以及患有POP 的患者，主要以调查问卷为随访方式，随访时间较短等。所以希望将有大样本、多中心、长期的对TOT 治疗MUI 的疗效观察及安全分析。

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