金属内支架置入在梗阻性左半结肠癌一期切除吻合中的应用研究

杨景文，张庆怀，刘 彤

（1.天津医科大学总医院普通外科研究所，天津 300052；2.天津市人民医院肛肠外科，天津 300121）

约7%～28%的大肠癌患者的首发症状表现为完全或不完全性肠梗阻，其病变部位以左半结肠最为常见，约占全部梗阻性大肠癌病例的2/3。传统处理方法为经短暂术前准备后行手术治疗，包括分期手术、结肠全切或次全切除、术中结肠灌洗一期吻合等。近年来，经内镜放置金属内支架的方法逐渐应用于临床，其对治疗梗阻性结肠癌是一种新的有效方法，根据我国结直肠癌诊疗规范推荐，治疗梗阻性左半结肠癌的最佳方法是术前置入支架缓解梗阻，并进行肠道准备，再择期行肿瘤切除和一期肠吻合。本研究通过比较内支架置入后行择期手术患者与传统处理方法患者的围手术期情况及并发症发生率，探讨内支架置入术在梗阻性左半结肠癌一期切除吻合治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007-2010年我院收治36例梗阻性左半结肠癌患者，分为支架治疗组和非支架治疗组，其中支架治疗组12例，男性7例，女性5例，平均年龄（70.83±8.78）岁；非支架治疗组24例，男性13例，女性11例，平均年龄（68.00±12.49）岁。支架治疗组先行经内镜支架置入，梗阻症状改善，限期行手术治疗；非支架治疗组经积极术前准备后行手术治疗。

1.2 纳入标准（1）术前影像学检查及肠镜诊断为脾曲及以下结肠癌；（2）有腹痛、腹胀等梗阻表现，立位平片可见肠管扩张、气液平面者；（3）无腹膜炎及肠穿孔表现；（4）无法耐受手术的患者及行姑息治疗的患者未纳入本研究。

1.3 治疗方法 入院后均予以禁食水、抗感染、胃肠减压、肠外营养、维持水电解质平衡等治疗。支架治疗组：病情告知并签署同意书后，经内镜行金属支架置入术，具体方法为在X 线透视下，将导丝经肠镜插入狭窄远端，沿导丝插入造影管并注入泛影葡胺造影，观察狭窄部位的形态及长度；行狭窄肠管的扩张，选择合适直径的金属支架，通过导丝将支架推进系统插入狭窄部，使支架前端达到梗阻近端2 cm 以上，在X 线透视及内镜直视下释放支架，支架自行膨胀，术后即有排气排便，6～12 h 后肠梗阻症状缓解，予以抗感染、胃肠减压、肠外营养、维持水电解质平衡等治疗，经充分肠道准备后行择期手术治疗。非支架治疗组：经积极术前准备后行手术治疗。两组患者均行一期吻合，术后均予以抗感染、营养支持、维持水电解质平衡等治疗。

1.4 观察指标 比较两组患者在一般情况、手术时间、术中出血、术后禁食时间、术后排气时间、术后腹腔引流时间、术后住院时间、术后并发症发生率等方面的差别。

1.5 统计方法 使用SPSS 16.0 软件包进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用独立样本t 检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较 两组患者性别、年龄、组织学分类、分化程度、TNM 分期差异均无统计学意义（表1）。

2.2 围手术期情况比较 两组在手术时间、术中出血、术后排气天数、术后禁食天数、腹腔引流天数及术后住院天数方面差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3 并发症比较 支架治疗组并发症2例（切口感染1例，炎性肠梗阻1例），并发症发生率为16.7%；非支架治疗组并发症11例（吻合口瘘1例，吻合口出血1例，切口感染6例，肺感染2例，炎性肠梗阻1例），并发症发生率为45.8%。两组比较差异有统计学意义（P=0.038）。

表1 两组患者一般情况比较Tab 1 To compare the general conditions of the two groups

表2 两组患者围手术期情况比较Tab 2 To compare the perioperative conditions of the two groups

3 讨论

结直肠癌是发达国家常见的恶性肿瘤，发病率及病死率呈逐年上升的趋势[1-2]。结直肠癌常并发完全或不完全性肠梗阻，以左半结肠癌最为常见，患者出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便困难等症状，引起全身水电解质紊乱，肠壁充血水肿、坏死穿孔，感染性休克等严重并发症，因此外科手术为首选治疗方案。由于未经过术前充分的肠道准备及纠正水电解质紊乱、低白蛋白血症等治疗，外科手术风险较高。对于梗阻性左半结肠癌，外科医生需要紧急处理的是缓解肠梗阻，因此如果使用非手术方法缓解肠梗阻，使患者一般情况改善后再择期行肿瘤根治性切除、吻合，就可以最大限度地降低手术风险。近年来随着内镜技术不断发展和完善，经内镜放置金属内支架的方法逐渐应用于临床[3-4]，其对治疗梗阻性左半结肠癌是一种新的有效方法，可避免仓促手术，使择期手术成为可能，并明显提高梗阻性结肠癌的一期吻合率[5-6]。

本文结果显示，支架治疗组12例患者内支架均放置成功，经内镜支架置入后，肠梗阻症状迅速缓解，排便困难、腹胀、恶心、呕吐等症状逐渐消失，腹痛逐渐缓解；进一步加强抗感染、补液、营养支持治疗以及肠道准备，患者全身状况明显改善。经内镜放置金属支架常见并发症有出血、穿孔、支架梗阻及支架移位等，本组病例中未见有并发症出现，可见内支架应用于肠道恶性肿瘤所致梗阻的患者，其技术成功率较高，并发症发生率较低，是一项安全、有效的治疗方法，并且在术前通过内镜及造影等辅助检查，可以充分了解病变情况，严格掌握内支架使用适应征，因而可以减少并发症的发生。

支架治疗组术中可见肠管积气扩张改善，肠壁和肠系膜水肿不同程度消退，肠蠕动功能良好，易解剖显露病灶和清扫周围淋巴结，且易于吻合；非支架治疗组患者肿瘤近端肠管扩张，肠壁及肠系膜水肿明显，肿瘤周围组织质地较脆，肿瘤病灶显露和淋巴结清扫较困难，易发生副损伤。分析两组的围手术期情况，手术时间、术中出血量、术后禁食天数、术后排气天数、术后住院天数及腹腔引流天数支架治疗组均显著低于非支架治疗组，与文献报道一致[7]。手术时间的缩短，术中出血的减少均有利于术后胃肠道功能的恢复，进而术后住院时间的缩短，减少了患者手术的痛苦。

有报道显示，梗阻性结直肠癌急诊手术有较高的手术病死率和并发症发生率[8-9]。本文结果显示两组的并发症发生率分别为16.7%和45.8%，差异有统计学意义（P<0.05）。分析其差异原因，支架治疗组由于行内支架置入术后，梗阻症状缓解，其水电解质紊乱、低蛋白血症、肠道细菌移位可得到进一步纠正，由急诊手术转为择期手术，患者的心肺功能及免疫功能得到进一步恢复，全身情况比较入院时已有明显的改善，手术风险和术后并发症降低，疗效改善[10]。

对于梗阻性左半结肠癌一期切除吻合，经内镜行内支架置入术前减压是一种比较理想的辅助方法，可避免仓促手术，进而采取更为合理的治疗方案，减轻病人的创伤及痛苦，提高患者的生活质量。

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