两种输液方式对心肺复苏效果影响的比较

2013-10-19北京市房山区良乡医院102401王红伟

首都食品与医药 2013年6期

北京市房山区良乡医院（102401）王红伟

近年的研究表明，提高心脏骤停患者抢救成功率的有效手段仍是尽早心肺复苏、尽早除颤及进一步高级生命支持[1]。完整的心脏骤停后处理及有效的高级生命支持是生命链的重要内容[2]，对于心脏骤停后未建立静脉通路的患者，迅速建立有效的静脉通路并快速给予复苏药物是高级生命支持的重要组成部分[3]。鉴于心脏骤停患者个体差异及复苏者医疗条件不同，指南未对给药途径做出明确规定，因气管内给药无法明确药物吸收入血的量效关系问题，因此，气管内给药仅作为无法建立静脉通路时的给药途径，同时强调静脉通路更有优势。有研究表明，对于休克、重度水肿以及周围循环极差患者进行心肺复苏抢救中，或在电除颤、外周静脉给药后均未能恢复自主循环，如果急救人员有经验，排除中心静脉穿刺禁忌症后，应考虑尽早放置中心静脉导管[4]。在不干扰心肺复苏的前提下，尽早利用双腔静脉导管建立中心静脉通道进行心肺复苏抢救将大大提高心肺复苏成功率[4]。但是深静脉置管技术条件要求较高，锁骨下静脉置管难免会影响胸外按压的连续性，因而在目前现有的条件下，仍缺乏多中心大样本量的完全随机对照研究，用以证实中心静脉置管与外周静脉置管对心肺复苏效果的影响。本研究通过回顾性分析心肺复苏中采用两种静脉途径给药对心肺复苏效果的影响，旨在为临床工作者在对心肺复苏工作中选择静脉通路提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2011年1月～2012年10月发生于北京市房山区良乡医院院内的心脏骤停患者20例，其中男性12例，女性8例，年龄25～75岁。其病因为急性心肌梗死12例，不稳定型心绞痛5例，风湿性心脏病2例，先天性心脏病房间隔缺损封堵术后1例。

1.1.1 入选标准诊断为心脏骤停的成人患者。诊断标准：意识丧失，心音及大动脉搏动消失，血压为零，呼吸停止或叹气样呼吸。

1.1.2 排除标准创伤、低体温、中毒、心包压塞、张力性气胸及窒息因素所致心跳骤停患者。

1.2 病例分组及观察指标将入选患者分为中心静脉置管组和外周静脉置管组，每组各10例患者。中心静脉置管组男性6例，女性4例，平均年龄60.26±10.15岁；外周静脉置管组男性7例，女性3例，平均年龄62.55±9.13岁，两组患者性别构成比、年龄、病因、心脏骤停至心肺复苏开始时间以及心肺复苏以外的治疗相似，具有可比性。所有患者均给予器械（Thumper-1007型心肺复苏机，美国萨博公司生产）心肺复苏，保证按压深度大于5cm，按压频率100～120次/分之间，按压通气比例为30∶2，直至气管内插管后接呼吸机辅助呼吸；气管内插管时间为心脏骤停后3分钟内；按照2010年心肺复苏指南给予高级生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS），包括给氧、心电监护、除颤及心肺复苏药物等治疗。外周静脉置管组入院即可给予肘前静脉穿刺置管，中心静脉置管组在患者入院后3分钟内尝试外周静脉置管失败后立即在心肺复苏同时行锁骨下静脉置管，采取静脉弹丸式给药方式，随后给予生理盐水20mL静脉注射。在置管成功之前，遵医师医嘱应用肾上腺素时通过气管内给药，剂量为3mg稀释至10mL（用灭菌注射用水稀释）经气管内导管注入。统计两种静脉置管成功所需时间，患者自主循环恢复例数及住院28天存活率。

1.3 统计学方法应用SPSS13.0软件，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数比较进行t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者建立静脉通路所需时间比较两组患者平均年龄无差异（P＞0.05）；中心静脉置管组建立静脉通路所需时间明显长于外周静脉置管组（P＜0.05），比较结果见附表。

2.2 两组患者恢复自主循环及预后指标比较 20例患者中有9例患者经心肺复苏恢复自主循环，大动脉搏动恢复并且平均动脉压达到60mmHg。其中，中心静脉置管组5例患者恢复自主循环，外周静脉置管组4例患者恢复自主循环，二者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。28天内3例存活，均为中心静脉置管组，其余均死亡，两组间比较差异未达到统计学意义（P=0.105）。

3 讨论

本研究入组患者在心肺复苏时首选以外周静脉置管方式建立输液通路，3分钟内尝试外周静脉通路建立失败后立即改为中心静脉置管，考虑到心肺复苏伦理学问题，本着对患者有利原则，所有患者静脉通路建立成功之前均给予气管内给药，静脉通路一旦建立，改为静脉给药。在中心静脉置管中，股静脉置管及颈内静脉置管均需根据相应动脉搏动进行定位指导穿刺，由于所有患者心跳已停止，大动脉搏动消失，故这两种中心静脉置管方式无法顺利进行，而锁骨下静脉穿刺置管具有不依靠动脉搏动即可顺利进行的特点，故而本研究采取以锁骨下静脉穿刺置管的方式建立中心静脉通路给药的方式进行高级生命支持。

经过研究发现，通过外周静脉置管给药进行高级生命支持具有相对快速、技术要求低、不干扰胸外按压等优点，但较之中心静脉给药具有相对较低的药物峰浓度及相对较长的药物循环时间[4][5][6]。采取中心静脉置管方式明显延长了从复苏开始到静脉给药的时间，进而影响了胸外按压的连续性，但通过中心静脉给药可以明显缩短药物循环时间，有效地提高血药峰浓度[7][8]，从而能在更大程度上发挥复苏药物作用，缩短了药物起效时间，为心肺复苏提供可靠的给药方式。在本研究中，两组间自主循环恢复情况相似，28天存活率无明显差别。根据研究结果，笔者认为，尽管中心静脉置管在一定程度上能延长通过静脉给药的时间，并有可能干扰胸外按压的连续性，但在恢复心脏骤停患者自主循环方面具有一定优势，至少可以取得与快速建立外周静脉通路给药相似的临床效果；而且可以通过熟练穿刺技术以缩短穿刺时间，减少对胸外按压的干扰，从而进一步提高抢救效率。

此外，对于恢复自主循环的患者，采取中心静脉给药的方式可以在最大程度上保证患者静脉通路的安全性和有效性，可以进行快速补液及监测中心静脉压（双腔静脉导管），以指导进一步的高级生命支持策略的调整和改进，有助于提高抢救成功率。

但是患者心肺复苏能否成功，取决于原发病危重程度，复苏开始时间，原发病是否得到恰当处理及高质量的基础生命支持。高级生命支持只是其中重要的一环，临床工作中仍需考虑综合因素指导抢救工作，包括医疗技术水平、患者病情及家属意愿等。但通过本研究可以证实，中心静脉置管及外周静脉置管在心肺复苏中具有同等重要地位，尤其是那些外周静脉穿刺难以成功的患者，通过气管内给药以过渡至中心静脉置管给药，进一步进行高级生命支持，这为提高自主循环恢复率及改善患者预后提供了有力保障。

本研究也存在一定局限性，主要原因是总体样本量偏少，自主循环恢复患者在两组间未见显著差异。此外，两组部分患者在静脉通路建立前已经通过气管内给药，因此，二者之间的差异无法排除这一因素的干扰。

综上所述，在心肺复苏的紧急状况下，迅速建立可靠的血管通路，是决定抢救成败的关键，尽可能做到在复苏的第1min内建立成功，并经此途径给药补液，以提高复苏的成功率。静脉途径是最理想的选择，常用的复苏药物及液体，均可由此通路给予。但由于血管塌陷及不影响胸外按压的进行，静脉穿刺很难成功。锁骨下静脉置管和肘前静脉置管均可作为心肺复苏时输液通路的选择，但对外周静脉穿刺困难的心脏骤停患者，中心静脉置管为最佳给药方式。通过提高中心静脉置管技术，有望进一步改善心脏骤停患者心肺复苏成功率。

附表两组患者年龄及建立静脉通路所需时间比较（ ±s）