TCD诊断颅内压增高及脱水药治疗的TCD监测

2013-10-19首都医科大学附属北京友谊医院100050任鸿娜

首都食品与医药 2013年6期

首都医科大学附属北京友谊医院（100050）任鸿娜

本次临床研究目的是应用经颅多普勒（transcranialDoppler，TCD）超声技术研究ICP增高的TCD特征，以及甘露醇的治疗作用。因此，笔者给41例ICP增高患者行TCD检查，其中15例作甘露醇治疗前后TCD动态观察，并以12例健康志愿者TCD动态观察做对照。

1 资料与方法

41例患者中临床诊断脑出血31例，颅内肿瘤2例，脑膜炎、脑炎6例，静脉窦血栓形成2例，均经头颅CT、MRI或MRV检查证实。腰穿脑脊液压力210～350mmH2O，平均年龄54.4岁。15例TCD动态观察者中，脑出血10例，脑膜炎、脑炎3例，静脉窦血栓形成1例，颅内肿瘤1例，平均年龄51.5岁。12例健康人平均年龄50.5岁。TCD检查采用德国DWL2型TCD诊断仪，2MHz脉冲探头检测两侧大脑中动脉（MCA）的收缩峰流速（Vs），舒张末期流速（Vd），平均流速（Vm）和脉动指数（PI）作为分析指标。对动态TCD检测者给予20%甘露醇250mL静脉滴注，20～30min滴完（以下简称给药），于给药前、给药后30min、60min及120min各作TCD检测一次。统计学处理，全部数据采用SPSS10.0数据统计软件包统计，Vm、PI、阻力指数（RI）、潜伏期及波幅的比较采用t检验，ICP升高与PI值各波潜伏期及波幅的相关性采用直线回归进行RI检验。

2 结果

41例ICP增高者和12例健康人TCD结果对比，12例健康人以及15例ICP增高者给药前后TCD动态检测结果见附表1、2和3。

本组结果显示：①ICP增高者TCD改变主要是舒张期血流速度减低和PI值增高，与健康人比较两项指标差异均有显著性。②12例健康人无ICP增高者，应用20%甘露醇250mL静点后，TCD的Vs、Vd和Vm流速均有显著增快，在0.5～1.0h改变最明显。给药后2h，甘露醇对血流速度作用已基本消失，PI值在甘露醇静点前后无变化。③15例ICP增高者甘露醇治疗后TCD的Vs，Vd和Vm同样明显增快，但以Vd增快最多，其次为Vm，且PI值有显著性降低，此作用在给药0.5～1.0h最明显，2h后甘露醇作用减弱，同治疗前比较Vd和PI值的差异仍有显著性。

3 讨论

正常TCD頻谱形态近似一个直角三角形，低阻波形，即有一个较高的舒张期及舒张末期血流速。收缩峰一般有两峰，第2峰的降支上有一小切迹D峰，它标志着心动周期内舒张期的开始。MCA正常值为：Vs=85±9cm/s，Vd=42±7cm/s，PI=0.78±0.11。

ICP增高是指颅腔内容物总体积增加或颅内有占位病变所致。颅内压的正常值为70～180mmH2O（5.0～13.5mmHg），颅内压超过200mmH2O为颅内压增高。ICP增高时脑血管阻力增加，并导致脑血流动力学以及TCD频谱的改变。在ICP增高的早期脑血管通过自身调节，及全身的神经内分泌改变使体循环血压代偿性增高，可使血流速度代偿性增快，以保证脑灌注压的稳定。随着颅内压进一步增高，TCD出现Vs，Vm，Vd波幅下降，以Vd降低发生最早、改变最明显[1]，收缩峰变尖锐，PI值增高，TCD为高阻频谱。ICP增高达动脉的舒张压时，TCD频谱形态为单一的收缩峰而无舒张峰，PI值显著增高。此时脑底动脉内只有收缩期时有血流通过，而舒张期血流消失[1]。ICP超过动脉舒张压力时，TCD出现收缩期正向血流，波形尖，流速低，颅内血管舒张期血流方向倒转，出现振荡血流频谱。此时收缩期动脉血流向颅内灌注，舒张期时血流倒流出[2][3]。ICP增高，等于或超过体循环血压时，脑循环血流停止，最终可导致脑死亡。

ICP增高时TCD的改变反映ICP增高导致脑血流动力学的异常。而脑血液循环障碍也是ICP增高造成脑组织损害的重要环节。国内有学者[4][5]曾做动物实验证实，脑血流速度由脑血流量和脑血管管腔直径决定，ICP增高时，脑远端的小动脉小静脉受压，管腔狭窄，脑动脉血管阻力增加，致使脑底部动脉血流速度减低。Vd产生于心动周期的舒张期内，动能较小，易受阻力影响。本组41例ICP增高患者，其TCD呈不同程度的高阻力型频谱。与对照组比较，TCD频谱Vd减低最明显，Vm也明显减低，PI值明显增高。ICP增高程度不同，Vs流速改变不一。但其与对照组比较无显著差异。本组TCD检查结果反映ICP增高所致脑血流动力学改变的结果。甘露醇是一种高渗性脱水剂，其基本作用是使脑组织的液体向血管内移，并通过肾脏排出，减低脑血管阻力，增加脑血流速度，起降低ICP的作用。

附表1 健康人和患者组TCD各项指标对照（单位：cm/s）

目前，国外可见一些有关TCD对ICP增高及脱水药治疗作用的报导[6][7]，国内仅有TCD对ICP增高患者应用脱水药治疗作用研究的个别报导，而少有与健康人应用甘露醇的对照研究。我科通过对ICP增高患者行TCD检查及与健康人脱水剂治疗的TCD动态监测临床研究结果显示：①TCD诊断高颅压作用确切，频谱呈特征性高阻改变，ICP对脑血流速度的影响取决于ICP增高的程度，病变侧为重。②颅内压增高的程度与舒张期血流速度呈负相关，而与PI值呈正相关。③甘露醇对健康人和ICP增高者均有增加脑血流速度的作用，可降低ICP增高者PI值，而在健康人组，PI值无改变。对疑有高颅压者可行甘露醇试验。④甘露醇增加脑血流速度作用给药后2h，在健康人组中这一作用已基本消失；但在ICP增高组中，甘露醇的作用时间较正常人更长。